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预防肝癌及肝硬化并发症,需要及早发现并干预肝硬化趋势

作者:admin    来源:用户投稿    时间:2019.1.15       浏览: 10381次
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  南方医科大学南方医院感染内科副主任医师 陈永鹏

  2年前,满足一些病友的需求,我撰写了“如何及时发现早期肝硬化”,颇受欢迎;然而在这两年中,一些病友的病情意外发展令我对“及时发现早期肝硬化”的价值有所顾虑;在我目前仍定期追踪的病友中,三位病友尽管病情控制良好,生活质量、工作质量与正常人无差别,但还是意外地发展到“肝癌”,其中一位病友因为自己的疏忽而未及时告知B超检查情况,病情迅速发展,短短的9个月时间便离开了人世,幸运的是,另外两位病友及时地进行了手术治疗。这些事情对我触动很大:对于预防肝癌而言,早期发现肝硬化是不够的,因为肝硬化是肝癌的高度危险因素,有了肝硬化,就有了肝癌可能。研究发现,在亚洲人中,没有肝硬化的慢性乙肝发展到肝癌的几率只有0.6%,而有肝硬化的乙肝病友肝癌发生率高达3.7%(引自Journal of Hepatology 2008, 48: 335–352);这样的事实告诉我们,为了防止肝癌发生,我们必须及时发现肝硬化趋势,将肝硬化阻之门外;防止肝硬化的发生,才是预防肝癌的根本。还有一些肝硬化病友,尽管经过治疗之后肝功能恢复正常,生活、工作能力不受限制,但仍保受最主要的肝硬化并发症------食管、胃底静脉曲张出血的困扰!以上种种病情遭遇,让我深深地感受,早期发现肝硬化并进行及时治疗远远不够。为了预防肝癌及肝硬化主要并发症,提前于肝硬化发生前进行抗病毒干预是非常必要的。

  肝硬化是肝纤维化持续发展的结局,对于乙肝而言,乙肝病毒复制(即乙肝HBV DNA高于10000拷贝/mL以上)是罪魁祸首,只有控制乙肝病毒复制,才能从根本上控制肝纤维化发展;然而,临床经验告诉我们,不管是干扰素、还是口服的博路定、素比伏等药物,对乙肝的治疗并非100%有效,而且口服药物的疗效并不确定;在我的门诊中,我最为难的时候莫过于病友询问口服药物的治疗时间是多长!事实上,口服药物的治疗只有最短疗程,没有题最长疗程,也就是说,当口服药物的疗效不是最佳时,治疗的疗程便无法预测,因而,当我们选择口服药物时,我们必须对此有充分的理解,尤其是年轻、有生育要求的女性病友。

  其实,并非所有的乙肝病毒感染者都需要治疗,只要病情不发展到肝硬化,我们的肝脏其实应该还是充满活力、朝气蓬勃的!研究发现,非活动性HBsAg携带者的肝硬化每年发生率低于0.1%;在东亚,HBeAg阳性(即“大三阳”)的成年乙肝患者肝硬化每年发生率1.6%,而5年累积发生率为8%;而HBeAg阴性(即“小三阳”)的相应数据分别是2.8%、13%(引自Journal of Hepatology 2008, 48: 335–352)。由此可见,并非所有的乙肝病友都需要抗病毒治疗。

  随之而来的问题是,究竟哪些病友是需要及时治疗的?这是本文的目的所在!在肝纤维化诊断中,医学上分为4期,我国称之为S1、S2、S3、S4:S1仅仅是肝脏汇管区有纤维化,就像城市的街道垃圾,不立即处理也无大碍;S2是少量的纤维化已经互相连接而形成间隔,就像城市的少量违章建筑,但只是影响市容而已,这是肝硬化形成的基础,需要警惕;而S3则是这些间隔越来越多,已经破坏了肝脏的正常结构,是肝硬化的前奏,类似城市的违章建筑已经影响城市规划,需要及时清理;S4则预示肝硬化的形成,及时清理或许可以恢复肝脏的活力,但一些根深蒂固的“违章建筑”则已经无能为力,导致肝癌、食管静脉曲张等并发症不可避免。

  相信我们已经明白,从药物治疗的性价比(成本效益)而言,及时发现肝纤维化S3并进行有效干预是理想的措施。在现有的医疗手段中,肝穿刺活检是“金标准”;然而,如果肝穿刺所取得的标本不足(长度少于2cm),则肝穿刺可能低估肝纤维化程度(即实际上是肝纤维化S3,但肝穿刺诊断S2或更轻),这是很要命的!因而要求通过增加肝穿刺次数而获得足够的标本,但我们都清楚,肝穿刺为有创操作,1次的穿刺已经有点忧心忡忡,如果要穿刺2次或更多,相信多数病友不太愿意!可是,如果不行肝穿刺,目前广泛开展的化验检查及B超检查是无法发现肝纤维化S3的。看来唯有依靠肝穿刺!

  可喜的是,近年始于欧洲的瞬时弹性扫描技术(也称FibroScan、肝纤维化扫描、肝脏硬度检查等)可以为大多数病友解决这这一难题!目前,我国已有这一检查手段,但基于某些原因,该技术尚未在国内广泛应用。在我们近4年的临床经验中,该仪器可使超过70%的病友可以确定有无肝纤维化S3而确定是否需要立即抗病毒治疗以尽早控制肝硬化发展,当然,将近30%的病友还是需要通过肝活检了解肝纤维化程度。在我们的经验中,肝脏弹性值低于7.5kPa的病友基本上可以排除肝纤维化S3可能性,而对于ALT低于80U/L的病友,肝脏弹性值超过11.8kPa则表明肝纤维化S3的存在,需要立即进行治疗,如果是ALT高于80U/L,则该数据需提高到12.7kPa。

  肝硬化、肝癌的发生是多方面的,其中家族、酗酒也是重要因素,如果家族中有肝硬化、肝癌病人,则要高度重视肝纤维化的监测;当然,禁止饮酒是对每个乙肝病友的明确要求,这一点没有商量的余地。

  匆忙之中的思路和想法,与同道、病友共享,如有错误,望不吝指正!多谢!

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标签:预防  肝癌  肝硬化  硬化  并发  并发症  需要  及早  发现  干预  
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