自身免疫性肝炎诊断标准及检查项目

自身免疫性肝炎的诊断：

一、实验室检查

1、转氨酶活性

常显著上升，ALT常高于正常值10倍以上，ALT高于AST。血清胆红素水平中度升高。自身免疫性肝炎典型的表现是突出的高丙种球蛋白血症。

2、免疫血清学检查

多种自身抗体阳性为本病的特征。

（1）抗核抗体（ANA）80%的患者体内有此抗体，其滴度和血清7一球蛋白水平相一致。

（2）平滑肌抗体（SMA）约70%病例阳性，为IgM，其抗原和平滑肌与骨骼肌的S肌动蛋白有关，也存在于肝细胞膜和细胞骨架的收缩成分，因而SMA也可看做是肝细胞损坏的结果。

（3）可溶性肝抗原抗体（抗-SLA）为针对一种可溶性肝抗原的非器官特异性抗体，主要存在于年轻女性病例中，这类患者对类固醇激素治疗反应良好。

（4）抗肝一肾微粒体抗体（LKM），是Ⅱ型AIH的主要特征。细胞色素P450ⅡD6是LKMl靶抗原，主要存在于年轻或幼小女性患者体内，多呈高滴度阳性，该类患者症状严重，对皮质类固醇反应较好。

（5）线粒体抗体（AMA）30%的病例阳性。

3、自身免疫性肝炎的血清学分型

自身抗体为自身免疫性肝炎的特殊标志，根据自身抗体可将自身免疫性肝炎分为三个类型。

二、诊断标准

（一）AIH的一般诊断标准

鉴于旧的诊断标准已不适用，新的国际诊断标准又较繁琐。兹参照1996年日本修订的AIH诊断指征及西方标准，综合如下。

1、主要标准

（l）高γ-Gl血症或IgG升至2g/dl以上。

（2）肝炎病毒标志（如HBV、HCV等）阴性（偶伴有HCV血症或病毒既往感染标志）。

（3）血中自身抗体（ANA、SMA、SLA、LKM、ASGPR）阳性。特别是ANA与SMA。

（4） HLA-B8、DR3、DR4阳性（非白人种HLA型不做主要诊断标准，此时可依对免疫抑制剂呈良好反应为据）。

（5）肝组织学证据（伴有肝细胞坏死及碎屑样坏死的慢性肝炎或肝硬化。常见明显的浆细胞浸润，有时呈急性肝炎象）。

2、辅助标准

（l）中年以下女性好发。

（2）常伴有自身免疫疾病的发病特点或有关疾病。

（3）关节痛。

（4）血清转氨酶持续或反复性升高。病程呈波动性变化c

（5）除外酒精性、药物性、代谢性等其他肝病。

凡符合1~4项主要标准者可考虑AIH，进一步做肝组织学检查。若符合全部5项主要标准则可确诊。辅助标准可做参考。对疑难病例应参照下述国际标准诊断。

（二）AIH的国际诊断标准

1992年在英国布莱顿召开了国际AIH专题讨论会，提出了AIH的诊断标准及计分法（scoring system）诊断标准。

该国际诊断标准，明显提高了对AIH疑难病例的诊断与同其他肝病的鉴别。对暂时定为“拟诊”的病例，在观察中一旦出现规定的指标，或对激素治疗显示良好反应，最后可将“拟诊”升为“确诊”。AIH及计分诊断标准中“最低必需项目”计分法，有助于对缺乏肝活检标本或无特异性敏感指标（如HCV RNA-PCR）的情况下做出诊断。然而对于“确诊”，不应只考虑总分而缺乏肝组织学指标。这就显示出“附加项目”计分法的重要性，尤其是对疑难病例。本诊断标准，原则上是排除病毒性肝炎的，但有时是存在偶然性合并或既往感染的血清标志，则按规定减分后评价。最近Labrecque等报道，抗嗜中性白细胞胞质抗体（antineuLrophil cytoplasmic antibody，ANCA）可在90%的AIH-Ⅰ型病人出现，并指出有助于诊断那些常规自身抗体阴性的AIH-Ⅰ型病人。

三、鉴别诊断

1、病毒性肝炎

本病的临床表现特点与AIH相似，但肝外多系统表现较少见，男性多于女性，好发人群为东南亚和东亚地区的黄种人。实验室检查的特点是血清中可检获病毒标志抗原，二者在临床表现上的不同是AIH好发于女性，多见于北欧、西欧的白种人，肝外多系统表现常见。在化验检查上AIH有高γ一球蛋白血症，血清中存在多种高滴度的自身抗体，如ANA、SMA、LKM、抗一SLA;而病毒性肝炎患者血清中主要是肝炎病毒标志物阳性。二者在治疗反应上AIH对皮质激素疗效好，病毒性肝炎对皮质激素疗效差。

2、酒精性肝病

酒精性肝病患者多有酗酒史，每日饮酒超过40g，大于5年，男性多于女性，临床表现为疲乏、食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、营养不良等，体征有肝脏肿大，发展到肝硬化可出现脾大、腹水、上消化道出血等。实验室检查AST>ALT，GGT升高。二者的鉴别是酒精性肝病患者多种自身抗体如ANA、SMA、IKM及抗一SLA检测均阴性。

3、原发性胆汁性肝硬化（PBC）

本病多发于中年女性，临床特点是：乏力、皮肤瘙痒，后期可出现黄疸和黄色疣。实验室检查的特点是ALP和Y一球蛋白升高，血清IgM、胆红素升高，转氨酶（ALT或AST）在大多数患者中只是轻微升高，抗线粒体抗体（AMA）阳性，组织学上主要表现为小叶间胆管和界板胆管的慢性非化脓性胆管炎。

4、原发性硬化性胆管炎（PSC）

本病好发于25—40岁男性，临床表现为进行性梗阻性黄疸，常伴有溃疡性结肠炎、克罗恩病或腹膜后纤维化；实验室检查特点是ALP升高；转氨酶升高；ERC37及PTC检查可见胆管有节段性弥漫性病变，典型的呈念珠样病变。

5、药物性肝病

药物性肝病的特征是起病前1～4周内有服用对肝脏损伤作用的药物史，比如扑热息痛、利福平、甲基多巴、呋喃坦啶等，临床症状有发热、皮疹、皮肤瘙痒、乏力、纳差、黄疸等。实验室检查若以肝实质损害为主，表现为ALT和AST升高，若以胆汁淤积为主则表现为ALP升高，周围血内嗜酸粒细胞可增高。各种肝炎病毒血清标志物均阴性。二者在临床表现上的不同是棚患者多见于女性，典型表现为瘙痒、关节疼痛和黄疸，症状的发生和消退与服药无关是鉴别的要点；二者在生化检查上的鉴别是AIH有ANA、SMA、LKM及抗一SLA等多种自身抗体。