重型肝炎的判断
应包括不同原因所致重型肝炎之间的鉴别,及其他有关疾病与重肝之间的鉴别。
1 不同病因重肝的鉴别 多种病因和致病因素均可引起肝脏显著损害,导致重型肝炎,也可直接影响治疗及转归的不同,故病因鉴别颇为重要。
病毒 现已确定甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒均可引起肝脏的损害发生重肝;此外还有巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒Ⅰ型及Ⅱ型、柯萨奇病毒、腺病毒和汉坦病毒等亦均可引起重型肝炎。
药物 引起重肝的发病率在国内仅次于肝炎病毒所致,而在国外药物所致却居暴发型肝衰竭病因的第一位,临床上可引起肝损害的药物至少在200种以上,例如中枢神经药(氯丙嗪、卡马西平、氯氮平、氟烷等),化疗药(磺胺类、异烟肼、利福平等),抗生素(四环素、红霉素、新生霉素等),解热镇痛药(扑热息痛,水杨酸类等),抗癌药(甲氨蝶呤、6-巯基嘌呤等),睾酮类,双醋汾汀及甲基多巴等。引起重型肝炎的药物以扑热息痛、异烟肼等为常见,其次为苯妥英钠、甲基多巴、氟烷等,近年来抗真菌药物酮康唑(里素劳)等所致的重肝也屡有报道。
中毒 中毒性肝病,可导致暴发型肝衰竭,常见者有四氯化碳、氯仿、黄磷、乙醇、毒蕈、鱼胆、砷、锑、汞、硒等。根据接触毒物史,无黄疸前期发热、ALT升高显著,各型肝炎病毒标志阴性等可资鉴别。
代谢异常 先天性、后天性所致,均可引发肝衰竭,如肝豆状核变性、妊娠急性脂肪肝、Reye综合征等,处理原则不尽相同。
其他原因 自身免疫性肝病可致自身免疫性肝炎,部分肝切除、肝脏原发或转移性肿瘤等,亦可引起肝衰竭。
2 黄疸的鉴别 重型肝炎所致黄疸多为肝细胞性黄疸,需与其他原因的黄疸相鉴别:(1)肝细胞性黄疸:ALT明显升高,总胆红素增高,在重肝时可出现胆-酶分离现象,凝血酶原时间延长,PTA降低,血清胆固醇及胆固醇酯比值低于正常;(2)溶血性黄疸:主要表现血红蛋白降低,网织红细胞增高,血总胆红素升高,间接胆红素升高,尿胆原含量升高;ALT轻度异常;(3)胆汁淤积性黄疸:血清总胆红素及直接胆红素增高,ALP及γ-GT增高;ALT升高但不如肝细胞性黄疸显著,空腹血清结合胆酸明显升高。
急性黄疸型肝炎与急性重型肝炎的鉴别 对一般急性黄疸型肝炎与急性或亚急性重型肝炎应作好鉴别,因为正确的判断直接关系到治疗措施和转归的不同。见表1。
慢性重型肝炎与慢性肝炎重度鉴别很重要,有时表现也难区分 (1)基础肝病不同:慢性HBV携带者、慢性肝炎及肝硬化均可引起慢性重型肝炎,而慢性肝炎重度常由慢性肝炎轻、中度演变而来。(2)一旦发生肝硬化失代偿,有门脉高压征及肝功能衰竭导致慢性重型肝炎(CSH),即不能再称之为慢性肝炎重度。(3)慢性重型肝炎病情严重,并发症多,转归极差;而慢性肝炎重度经治疗容易好转,转归较佳(见图1)。
与肝内胆汁淤积综合征的鉴别 肝内胆汁淤积综合征临床常见,特别是胆汁淤积型肝炎患者,黄疸可以很深,血清BIL>171μmol/L,甚至可达到500μmol/L以上,易误诊为重型肝炎,但本病有三分离的特点:(1)黄疸深而消化道及全身症状轻;(2)黄疸深而血清转氨酶不很高;(3)黄疸深而PT延长不明显,PTA常在40%以上,出血倾向不明显。患者多有皮肤瘙痒,粪色变浅,血清ALP及γ-GT活性明显升高,而发生HE及腹水者少见,预后一般较好。
与胆道阻塞性疾病及严重胆道感染的鉴别 肝外胆道阻塞常为胆总管结石、胆管肿瘤及胰腺肿瘤等所致,此类疾病常有发热、腹痛、肝肿大明显、质地坚实,黄疸可进行性加深,如为胆结石引起者可呈波动性。一般肝功能损害轻,ALT升高幅度小,但ALP、γ-GT明显增高,B超或逆行性胆管造影可帮助鉴别。
严重胆道感染如急性化脓性胆管炎,亦可有意识变化,深度黄疸和血压下降,有时可能与急性肝功能衰竭相混淆;但患者有寒战、高热、腹痛、Murphy征阳性,全身中毒症状重可资鉴别。
3 重型肝炎肝性脑病时与其他疾病的鉴别 重型肝炎发生肝性脑病的比例非常高,一般容易发现,但在某些情况下需与其他有关疾病仔细鉴别:如精神分裂症、狂犬病。另有许多疾病所致昏迷如乙脑、流脑、中毒性痢疾、肾病综合征、出血热、尿毒症、低血糖、脑血管意外、水电解质紊乱、严重输液反应等,也可误诊为暴发型病毒性肝炎,除注意各个疾病的临床表现、常规化验及肝功能外,血氨测定是重要鉴别手段,游离氨基酸在鉴别肝性昏迷与非肝性昏迷有一定价值。
4 其他疾病 如感染性疾病、血液病、心功能衰竭、缺血性肝损害、妊娠急性脂肪肝、Reye综合征(内脏脂肪性脑病)、肝豆状核变性、自身免疫性肝炎、Budd-Chiari综合征等,均需与重型肝炎进行鉴别。
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