肝硬化及并发症的鉴别和诊断

     一、肝硬化的诊断鉴别

　　诊断的主要依据：1)病史：以帮助了解肝硬化的病因。应详细询问肝炎史、饮酒史、药物史、输血史、社交史以及家族遗传性疾病史。2)症状体征：根据上述临床表现逐条对病人进行检查，确定是否存在门脉高压和肝功能障碍表现。3)肝功能试验：血清白蛋白降低，胆红素升高，凝血酶原时间延长提示肝功能失代偿，定量肝功能试验也有助于诊断。4)影像学检查：B超、CT有助于本病诊断。完整的诊断应包括病因、病理、功能和并发症四个部分。

　　2、鉴别诊断：1)肝、脾肿大：与血液病、代谢性疾病的肝脾肿大鉴别。必要时做肝活检。2)腹水的鉴别诊断：腹水病人应检查腹水和测定血清电解质、肾功能及24h尿钠、尿钾排出量，以确定腹水的程度和性质，应与其它原因引起的腹水鉴别。肝硬化腹水为漏出液，合并自发性腹膜炎为渗出液，以中性粒细胞增多为主。结核性腹膜炎为渗出液伴ADA增高，肿瘤性腹水比重介于渗出液和漏出液之间，腹水LDH/血LDH可找到肿瘤细胞。腹水检查不能明确诊断时，可做腹腔镜检查，常可明确诊断。

　　二、肝硬化并发症的诊断和鉴别

　　诊断胃底食管静脉破裂出血：表现为呕血、黑便，常为上消化道大出血。

　　感染：发热的肝硬化病人需要确定有无感染以及感染的部位和病原。应拍摄胸片、作痰培养、中段尿培养、血培养，有腹水者进行腹水检查，以明确有无肺部、胆道、泌尿系统及腹水感染。

　　肝肾综合征：顽固性腹水病人出现少尿、无尿、氮质血症、低血钠，考虑出现肝肾综合征。

　　原发性肝癌：患者出现肝肿大、肝区疼痛、有或无血性腹水、无法解释的发热要考虑此症，血清甲胎蛋白持续升高或超显示肝占位病变时应高度怀疑，CT可确诊。

　　肝肺综合征：有上述HPS临床表现，立位呼吸室内空气时动脉氧分压小于70mmHg或肺泡-动脉氧梯度大于20mmHg。

　　三、肝硬化的治疗

　　1、治疗原则：肝硬化治疗应该是综合性的，首先是针对病因进行治疗，如酒精性肝硬化病人必须戒酒，乙型肝炎病毒复制活跃伴肝纤维化患者可进行抗病毒治疗，晚期主要针对并发症治疗。

　　2、一般治疗：1)休息：代偿期患者可参加轻工作，失代偿期尤其出现并发症的患者一定要卧床休息。2)饮食：肝硬化是一种慢性消化性疾病，目前已经证实营养疗法对于肝硬化病人特别是营养不良者降低病残率及死亡率有作用。

　　3、药物治疗：目前尚无肯定有效的逆转肝硬化的药物。但是，中医中药采用抗病毒、活血化瘀、软坚散结、滋补肝肾等方法治疗早期肝硬化，临床上取得了一定的疗效。

　　4、腹水：腹水病人的治疗主要是减轻由于腹水或下肢浮肿给病人带来的不适并防止腹水并发症以及进一步发展为肝肾综合征。因此主要目的是减少腹水以及预防复发。1)一般性腹水的治疗：控制水和钠盐的摄入;应用利尿剂治疗。2)顽固性腹水的治疗：大约有10%~20%肝硬化病人有顽固性腹水，可分为利尿剂耐药性和难治性腹水。可用下列方法治疗。(1)排放腹水、输入白蛋白;(2)自身腹水浓缩回输;(3)经颈静脉肝内门体分流术;(4)腹腔-颈内静脉分流术。

　　5、肝肾综合征HRS：在积极改善肝功能的前提下，可采取以下措施：1)早期预防和消除诱发肝肾功能衰竭的因素，诸如感染、出血、电解质紊乱、不适当的放腹水、利尿等;2)避免使用损害肾功能的药物;3)输注右旋糖酐、血浆、白蛋白等提高血容量，改善肾血流量，在扩容的基础上，应用利尿剂;4)复述浓缩静脉回输;5)血管活性药物，如八肽加压素、可利新、多巴胺等，可改善肾血流量，增加肾小球滤过率，降低肾小管阻力，用于功能性肾衰伴低血压者有一定效果。