关于转移性肝癌有哪些特点？

　　转移性肝癌的发病主要是因为在人体其它各脏器的癌肿转移至肝脏形成，因为肝脏接受肝动脉和门静脉双重血供，血流量异常丰富，全身各脏器的恶性肿瘤大都可转移至肝脏。在原发性肝癌发病率低的区域，如北美和西北欧等地，继发性肝癌的发病率相对较高，为原发性肝癌的13～64 倍，中国二者较为接近。继发性肝癌有时与原发性肝癌不易区别，当原发癌灶比较隐匿时亚临床期继发性肝癌的早期诊断较为困难。近年来的资料表明，继发性肝癌如能早期发现并治疗，采取外科手术切除可获得痊愈或延长生命的明显疗效，故对继发性肝癌的诊断、治疗应持积极态度。

　　转移性肝癌流行病学：

　　Edmondson 等（1983）报道94556 例尸检中，19208 例有恶性肿瘤，其中38%有肝转移。根据上海第一医学院150 例尸检转移性肝癌，其原发部位的发生率，依次为腹部（包括胃、胰、胆、肠）占30%，造血系统占29.3%，胸部肿瘤（包括肺、食管）占18.7%；其余依次为泌尿系、女性生殖系、头颈部、乳腺、软组织等。唐石初报道的503 例转移性肝癌的原发肿瘤涉及26 个部位、28 种组织学类型，以原发于肺者最多见（22.07%），其次来自鼻咽者18.89%，大肠癌和乳腺癌分别为17.89%和9.94%，按系统分呼吸41.55%、消化38.57%、泌尿及生殖16.50%、血液1.79%、其他1.59%。根据其他临床资料的报道，约2/3 继发性肝癌来自腹腔内癌肿，依次为胃、胰腺、结直肠、胆囊、肾、卵巢，如张秀忠等报道，54.1%来自结直肠癌；其余1/3 多来自肺、鼻咽、乳腺、软组织等，但临床上尚有一些原发灶不明者。Edmondson（1987）根据尸检发表的美国两所医院2737例继发性肝癌情况，有类似的分布结果，可见在西方国家，继发性肝癌相当多见。

　　转移性肝癌病理生理：

　　肝脏是极为适宜于肿瘤细胞生长的器官，其中又以胃肠道肿瘤最易发生肝转移，这与肝脏接受门静脉系统的血液灌流有关。至于肝脏如何成为转移癌最常发生的器官，绝不仅是血液丰富和淋巴引流所致，其内在机制尚未明了。癌细胞的转移是多步骤的复杂过程，包括原发灶癌细胞脱落、透过脉管壁、进入血循环或淋巴系统后的生存、选择着床组织或器官、着床后癌细胞生长分裂形成转移灶等。肝脏的细微结构亦可能对发生肿瘤产生影响，肝脏血流经肝窦，窦内皮细胞和Kupffer 细胞起到将癌细胞驻留的作用；肝脏丰富的双重血液供应亦有助于转移癌细胞栓子取得营养供应，而肝窦内皮细胞的特点是具有大小不一的孔隙；肝窦内尚有Kupffer 细胞，它的特点是善于捕捉肝窦血流中的颗粒性物质，拦阻血流中肿瘤细胞的去路。伴随着Kupffer 细胞的血小板更有助于将肿瘤细胞捕捉。肿瘤细胞若要能生存下来，必须穿过肝窦内皮细胞层达到Disse 间隙，否则便会被Kupffer 细胞包围和消灭。在Disse 间隙，该处为肿瘤细胞的生长提供了优良生长条件，既有从肝窦血流来的富于营养素的滤过液，又无其他细胞的对抗和干扰，因而肝脏内转移灶的发展往往比其他部位的转移灶快得多。当发生肝转移时，病人亦往往首先由于肝转移而危及生命。

　　肿瘤细胞经过约20 次倍增，可达到直径1mm，约100 万个细胞数时，即具有转移的能力。此时肿瘤结节还难于被现代先进影像检查所发现。可见要发现一个真正的原位癌，特别是像肝脏那样深在的器官是十分困难的。当肿瘤结节再行20～80 次的倍增时，才可能被现代的检查方法所发现。因而当早期发现肿瘤结节时，实际上肿瘤已存在数月至数年的时间，在这段时间内肿瘤已具备转移的能力。

　　动物实验提示，每克肿瘤组织，每24 小时内可有400 万个肿瘤细胞脱落，可成为转移的源泉。但是其中90%的肿瘤细胞很快便在循环中消失，99%以上会很快死亡，故转移亦非均为有效，它取决于身体的防御能力、局部条件、肿瘤细胞生物学特性等多种因素。脱落至循环中的肿瘤细胞，大部分是分散的，不到0.1%有可能聚合形成细胞团块或瘤栓，后者能在新的部位建立起转移灶的机会要比分散的细胞高得多。在建立转移灶之际，肿瘤细胞需要穿过微血管内膜至血管周围，当肿瘤结节达到1～3mm 时，就须建立其自身的血管供应，以维持不断增殖的需要，并且转移灶又可成为新的转移源泉。若无足够的血循环建立，肿瘤细胞仅靠营养素的扩散来维持时，则肿瘤细胞在繁殖与死亡间取得平衡，肿瘤即保持1～3mm 的大小而不致增大。

　　肿瘤细胞转移站是引流该部的毛细血管网或淋巴结，故内脏肿瘤转移时首站是肝脏，但有些转移灶保持“潜伏”而不发展成为大块的转移，这可能与肿瘤细胞的潜伏性有关；细胞的潜伏性是指转移肿瘤细胞处于细胞分裂的G1 期，但保持其随后分裂的能力。此可解释为何临床上所见原发肿瘤切除多年后又出现转移灶。有不少实验证明，手术、激素作用，免疫功能受损均可使潜伏的转移瘤细胞活化、生长；临床上一些刺激因素如放射、手术创伤、妊娠、应激状态、感染也会激发潜伏的肿瘤细胞活化、生长成为大的肿瘤。肝脏接受门静脉和肝动脉的双重血流供应，肝转移可来自门静脉循环和体循环，即瘤细胞通过肺毛细血管进入体循环。肝转移瘤血液供应的研究提示，当转移瘤生长增大时，有新的血管生成，而原有的血管或正常的血管发生闭塞。早期的转移，当肿瘤小于1mm 时，营养主要来自周围循环的扩散；瘤体达1～3mm 时，动脉、门静脉、混合的毛细血管网在肿瘤的周围形成；当肿瘤进一步增大时，血流供应情况即复杂化，约有90%主要血供来自肝动脉；故有人提出用肝动脉结扎以治疗转移性肝癌；一旦肿瘤体积达1.5～3.0cm 时，血流供应亦更为复杂。从血管造影等影像学观察，血流仍然主要来自肝动脉。由于肝血供的双重性，在肝内的转移瘤有的可在动脉CT 扫描时显示为高密度影，有的可能不显示；同样，在门静脉CT 扫描时，亦可以有类似的效应。

　　肝脏的转移癌结节大小不一，数目不等，可呈孤立的1～2 个结节，但多数呈弥漫多发结节，可散布于肝的一叶或全肝。癌结节外观多呈灰白色，质地较硬，结节中央常因坏死而凹陷，与周围肝组织之间有明显分界，包膜多完整。癌肿多位于肝的周边，但也有深藏于肝实质之中。

　　继发性肝癌的病理组织形态与其原发癌相似，如来自胃腺癌或结肠腺癌的肝脏转移性癌，其组织中可显示腺癌结构；来自眼部黑色素瘤的瘤组织中，因含有黑色素而呈棕色或黑色。但有些病例并非如此，可因肿瘤细胞分化太差而不能鉴别其原发癌的特征。经血路转移至肝脏的继发性癌，其原发癌可以很小而不被发现，但肝脏转移癌的生长却很快，且侵及整个肝脏。肝脏的转移性癌很少合并肝硬化，也不侵犯门静脉或形成癌栓，这和原发性肝细胞癌不同。

　　转移性肝癌诊断检查：

　　实验室检查：90%以上继发性肝癌病人肿瘤标记物AFP＜25μg/L，但少数来自胃、食管、胰腺及卵巢等的肝转移则可测得低或高浓度AFP，已得到临床病理证实。亚临床期继发性肝癌常无酶学异常，已有临床表现者多伴有ALP、GGT 升高，但无助于肝转移癌的直接诊断。而癌胚抗原（CEA）升高有助于肝转移癌的诊断，结直肠癌肝转移时CEA 阳性率高达60%～70%。

　　其他辅助检查： 根据选择性肝血管造影的检测，可检出病灶直径的低限约为1cm，超声显像约为2cm。因此，早期肝转移多呈阴性，待增至一定大小始出现阳性结果。已有临床表现者，各项定位诊断方法的阳性率可达70%～90%。选择性腹腔或肝动脉造影多显示为少血管型肿瘤；超声显像多呈现增强回声；CT 表现为混合不匀等密度或低密度，典型的呈现“牛眼”征；MRI 检查肝转移癌常显示信号强度均匀、边清、多发，少数有“靶”征或“亮环”征。