肝癌的发病机理 转移途径和症状表现

原发性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的恶性肿瘤，前者称肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC），后者称胆管细胞癌（cholangiocarcinoma），是我国常见的恶性肿瘤之一，其死亡率在消化道恶性肿瘤中列第三位。

一、【流行病学】

发病率高，死亡率高，近年流行病学资料提示发病率有上升的趋势。本病可发生与任何年龄，以40～49岁为多，男女比2～5：1。

二、【病因和发病机理】

（一）、病毒性肝炎 乙型肝炎和丙型肝炎病毒感染作为肝癌的直接病因目前尚未得到证实，但是就目前研究认为肯定与肝癌的发生密切相关。 依据 ?流行病学结果提示病毒性肝炎与原发性肝癌的发病率的地理分布相一致；原发性肝癌患者中约1/3有慢性肝炎史；高发区人群HBsAg阳性率高于低发区； ?组织学显示肝癌细胞中有HBsAg存在； ?分子生物学证实乙肝病毒的DNA序列可整合到宿主肝细胞核DNA中。

（二）肝硬化 一般认为血吸虫性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关。在欧美国家肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上，而我国与病毒性肝炎有关。 依据 ?原发性肝癌合并肝硬化者占50～90%； ?病理发现肝癌合并肝硬化多为肝炎后的大结节性肝硬化。

（三）黄曲霉素（Aflatoxin，AF） 黄曲霉素B1是具有强烈毒性的致癌物质，被列为一类致癌物。依据流行病学发现在粮油、食品受B1黄曲霉素污染严重的地区，肝癌的发病率高； ?

动物实验发现AF可使多种动物急性和慢性中毒，急性中毒主要是肝坏死、出血、肾炎和肺充血，慢性主要致突变、致畸和致癌作用；

（四）饮用水污染 目前研究提出饮用水是独立于肝炎病毒感染和黄曲霉素等以外的肝癌危险因素，其有机致癌物质（如六氯苯、苯并芘，MCYST等）污染与发病密切相关。

（五）其他化学物质——如酒精（六）、其他

三、【病理】

（一）分型

1、病理大体分型

（1）巨块型：最多见，大小癌块直径>10cm者称之，结节数量可呈单个、多个或融合成块，形状多为圆形，质地坚硬，呈膨胀性生长，此类癌块组织易出现坏死，引起肝破裂。

（2）结节型：为大小、结节数目不等的癌结节组成，一般直径5cm左右，多位于肝右叶，与周围组织界限不如上型清楚，常伴有肝硬化。

（3）弥漫型：为米粒状至黄豆大小的癌结节组成，分布于全肝，肉眼不易与肝硬化区别，肝肿大不明显甚至缩小。

（4）小癌型：小癌型是指早期、体积较小的肝癌，标准为单个结节最大直径<3cm或癌结节数不超过2个，最大直径之和<3cm。

2、病理细胞学分型

（1）肝细胞型：此型占肝癌的90%，癌细胞由肝细胞发展而来。

（2）胆管细胞型：此型较少见，由胆管细胞发展而来。

（3）混合型：此型更为少见，为上述两型同时存在或呈过渡形态，既不象肝细胞，又不象胆管细胞。

（二）、转移途径

1、血行转移：肝内血行转移是发生最早，也是最常见的转移方式，为肿瘤侵犯肝内门静脉分支形成瘤栓，然后脱落后在肝内引起多发性转移灶。如门静脉干支癌栓形成可导致门脉高压。血行肝外转移最常见的部位是肺，其次是肾上腺、骨、肾、脑等部位。

2、淋巴转移：以肝门部淋巴结转移最多，也可转移至胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。

3、种植转移：较少见，从肝脏脱落的癌细胞可种植于腹膜、胸腔、横膈等处引起血性胸腹水。种植盆腔在卵巢形成较大肿块。

四、【临床表现】 原发性肝癌早期起病隐匿，早期缺乏典型症状。临床上将经AFP检测或/和B超发现而缺乏临床症状和体征的早期小肝癌称之“亚临床肝癌”或“1期肝癌”。

中晚期常见的症状和体征有：

（一）主要症状 肝区疼痛、乏力、纳差及消瘦是肝癌较为典型的临床症状。

1、肝区疼痛：是肝癌最为常见的症状，多为持续性胀痛或钝痛，为迅速增长的肿瘤细胞使肝包膜牵拉所致。如肿瘤细胞生长缓慢则可完全无痛或轻微疼痛，疼痛与肿瘤的部位有关，如侵犯膈肌可出现右肩和右背放射性疼痛；向后生长可出现腰痛。当出现剧烈而突发性疼痛或伴有腹膜刺激征时，应警惕癌结节破裂出血的可能。

2、消化不良症状：为首发症状时，常易被忽视。

3、乏力、消瘦、全身衰竭，晚期病人可呈恶液质。

4、发热：一般为低热，多为持续性午后低热，除外感染因素外，主要原因是癌热，与肿瘤代谢旺盛，肿瘤坏死产物吸收有关。

5、转移灶症状：肿瘤转移之处可出现相应的症状，有时可成为本病的首发症状，故应引起注意。如?转移至肺可出现咳嗽咯血；?胸膜转移可出现胸痛和血性胸水；?癌栓栓塞肺动脉或其分支可引起肺梗塞，出现突发性严重胸痛和呼吸困难；?癌栓阻塞下腔静脉可出现下肢严重浮肿甚至血压下降；?癌栓栓塞肝静脉导致Budd—Chiari综合征；?骨转移可出现局部疼痛乃至病理性骨折；?脊柱转移可出现局部疼痛甚至截瘫；?脑转移可出现相应的临床症状和体征甚至脑疝形成。

6、伴癌综合征：是指癌肿本身代谢异常或癌组织对机体发生各种影响引起的内分泌或代谢方面紊乱而引起的临床症候群称之伴癌综合征。常见的有：自发性低血糖症：约10～30%的患者可出现，严重者可导致昏迷、休克甚至死亡。原因?肝细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质；?肿瘤抑制胰岛素酶使其降解减少；?肿瘤分泌?细胞刺激因子使胰岛素合成分泌增多；?癌组织消耗葡萄糖增多。 ?红细胞增多症：2～10%患者可出现，与循环系统中促红细胞生成素增多有关。 ?罕见的还有高血钙、高血脂、类癌综合征、性早熟和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等。

（二）体征

1、进行性肝肿大：是最常见的具有特征性的体征。肝脏质地坚硬，表面凹凸不平，可触及结节或巨块，边沿不整齐，常有不同程度的压痛。如突出右肋弓或剑突下可出现局部饱满或隆起；如位于膈面可出现膈面抬高而在肝下缘触不到肝脏；有时可闻及肝区血管杂音（系由于巨大的癌肿压迫肝动脉或腹主动脉、或丰富的血供所致）或肝区摩擦音（肝包膜受累所致）。

2、肝硬化征象：多见于合并肝硬化和门脉高压的患者，可有脾肿大、腹水甚至侧枝循环的建立。脾肿大主要是门静脉或脾静脉内癌栓形成或外肿块压迫所致；腹水一般为漏出液，一旦出现，增长迅速，往往为顽固性腹水，肿瘤侵犯肝包膜或向腹腔内破溃以及凝血机制障碍可出现血性腹水。

3、黄疸：一般为晚期患者的常见体征，当肝癌广泛浸润是引起肝细胞损害出现肝细胞性黄疸；当肿瘤侵犯肝内胆管或肝门淋巴结转移肿大压迫胆道可出现进行性梗阻性黄疸；当肿瘤坏死组织和血块脱落入胆道引起急性胆道梗阻出现梗阻性黄疸。