乙肝流行病学有了新进展
乙型肝炎是一个严重的公共卫生问题。全球60亿人口中,约1/2的人生活在HBV高流行区,约20亿人被证明有HBV感染,3~4亿人为HBV慢性感染,其中25%~40%最终将死于肝硬化和肝癌。据世界卫生组织(WHO)报告,在全球前10位疾病死因中,乙肝占第7位,每年因乙肝死亡者约为75万例。
根据1992-1995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查资料,我国属于HBV高和中流行区。但最近资料表明,近年来,乙肝流行病学特征已发生明显改变,主要与下列因素有关:
1、不同HBV流行区之间的人口流动增加;
2、HBV疫苗接种使人群对HBV的免疫力提高;
3、社会经济状况改善,医疗服务项目增多,增加了医源性传播;
4、生活水平提高使家庭内传播减少;
5、生活方式改变,如静脉内注射毒品、性乱行为等增加了HBV水平传播;
6、由于乙肝的各种治疗药物和治疗方法导致HBV变异株的发生。
近些年乙肝流行病学特征的变化主要表现在以下几方面:
一 、播途径发生改变
由于实行新生儿 HBV计划免疫,母婴传播比例下降,但医源性传播、性传播及肠道外传播,如静脉内注射毒品等明显上升。据WHO报告,全球每年新发生的乙肝患者中,约32%是由不安全注射引起的。
二 、BeAg阴性乙肝增多
意大利学者的一项分析显示,在1975-1985年538例慢性乙肝患者中,HBeAg阴性乙肝占42%;但1997年在718例慢性乙肝患者中,HBeAg阴性乙肝升至89%。在亚洲慢性乙肝患者中,HBeAg阴性者日本为19%;中国大陆为21%,台湾为20%,香港为11%,印度为16%。在亚洲平均50%HBeAg阴性的慢性乙肝患者存在前C区突变。
HBeAg阴性慢性乙肝具有下列临床特点:(1)中度/重度HBV相关肝病,慢性肝炎和肝硬化比例较大;(2)患者年龄较大;(3)疾病自发或持续减轻极少发生;(4)何时停药难以确定;(5)治疗后复发率高,其治疗结束时应答的持续时间短。
近年来,HBeAg阴性的慢性乙肝流行率升高的原因有:1持续免疫压力导致突变株选择;2长期治疗导致病毒变异;3前C和C启动子变异;4检测方法的灵敏度提高。
三 、HBV感染和肝癌发病下降
据WHO估计,HBV疫苗接种组的乙肝感染率较未接种组下降77%。我国对河北、湖南、广东、广西、上海、北京等6个HBV疫苗观察点调查表明,接种组乙肝表面抗原HBsAg 阳性率为11%,未接种组为158%,是接种组的144倍。
HBV感染一般可分为4个期:(1)免疫耐受期:表现为HBeAg阳性,HBV DNA高水平,ALT正常,此时期治疗一般无效。(2)免疫清除期:表现为HBeAg阳性,HBV DNA较高,ALT升高,此时期治疗有效。(3)免疫转换期: 表现为HBeAg自发阴转,HBV DNA测不到或低水平,ALT正常,此时期抗病毒治疗一般无效。(4)免疫逃逸期:表现为抗-HBe阳性,HBV DNA高水平,ALT升高,病程反复,极少能自发减轻,此时期需要抗病毒治疗。
于新生儿时期感染HBV,约90% 以上将发展为慢性;成年时期感染HBV,约5%~10%将发展成慢性。慢性乙肝患者的5年肝硬化发生率为12%~25%;肝硬化患者的5年肝癌发生率为6%~15%,5年肝功能衰竭的发生率为20%~23%。
HBeAg阴性乙肝的自然史与HBeAg阳性乙肝不同,其主要特点是:(1)慢性肝炎病情不减轻;(2)生化学和病毒学标志反复升高;(3)可30~40年无症状;(4)约45岁左右发生肝硬化;(5)10年后约25%发生并发症。
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