肝炎双重感染

双重或多重感染系指同一个病毒性肝炎患者可有两种或两种以上的不同型肝炎病毒感染，现知肝炎病毒有5型，彼此间无交叉免疫。即感染一种肝炎病毒后仍可感染其他型肝炎病毒，按感染时间可分为同时感染（混合感染）重叠感染（后继感染）。无论肝炎病毒是同时感染或重叠感染所引起的临床症状，一般与单纯某型肝炎病毒感染所致的急性肝炎或慢性肝炎很相似，但由于肝炎病毒型别组合不同，各有其特点，总体上看可使患者病情复杂化且症状严重，疗效差，因此遇到难治的重型慢性活动性肝炎，肝炎后肝硬化和重型肝炎患者，应想到有多重感染的可能。

据估计全世界有2.8亿HBsAg阳性感染者，我国占1亿左右，其中2/3为无症状携带者，由于HBV感染携带率高，通过不同的传播途径易与其他型肝炎病毒发生重叠感染，常见有下列：

（一）HBV与HAV双重感染

1、同时感染：此型较少见，因HBV，HAV均系初次感染，其临床表现与肝功能检查均较重叠感染明显，除少数患者病程迁延外，多数表现似急性黄疸型肝炎，预后良好，未见症状及肝损害加重。

2、重叠感染：国内报告各地调查情况不同，在散发的急性肝炎中HBV与HAV的重叠感染率为0～23.4%，1988年上海甲型肝炎流行期间，约10%为HBsAg慢性携带者重叠感染HAV，可见HBsAg携带率较高的地区，又有甲型肝炎暴发流行，HBV与HAV重叠感染也较多见。

重叠感染HAV的慢性乙型肝炎，在患甲型肝炎后有半数症状较前加重及ALT升高，尤以慢性活动性肝炎表现较明显，若原有肝硬化的基础上再感染HAV后，黄疸加深，肝功能损害加重，可以出现<腹水和肝性脑病。

HBV和HAV重叠感染的预后，取决于原有肝脏病变的严重程度，绝大多数预后良好，但如发展为重型肝炎或原有严重肝病者病情多趋向加重，预后不佳。

（二）HBV与HCV双重感染

由于HBV和HCV均有较高的携带率，因而其重叠感染的机会也较大，国外报告HBV和HCV重叠感染率为15%～28%，1990年国内报告HBsAg阳性，抗-HBc IgM阴性的慢性活动性肝炎40例，用Ortho C100-3诊断药盒检测抗-HCV阳性率为17.5%，其结果与国外情况基本相同。

单纯丙型肝炎的临床症状一般较甲型肝炎或乙型肝炎轻，以无症状和亚临床型者较多见，大多数无黄疸，单项ALT升高，少数丙型肝炎病情严重者与乙型肝炎难以鉴别，然而HBV重叠感染HCV时临床症状较单纯丙型肝炎或乙型肝炎重，病程迁延易慢性化，病情反复，肝功能持续异常，甚至发展为重型肝炎，肝硬化或肝癌。

（三）HBV与HDV双重感染

国内报告各地HDV感染率不同为0～12%，地区间差异也较大，1989年张永源报告16个省市，2000余份肝组织标本的HDAg检测结果，其阳性率为5.33%～19.77%，虽然HDV感染和HBV感染率并密切，但HDV感染率高低一民HBV感染率并不一致，在丁型肝炎呈地方性流行的地区，HBV感染率较高，HDV感染率也高，然而，在我国和东南亚一些国家中，HBV携带率很高，但HDV感染率却很低，其原因有待进一步阐明。

1、HBV与HDV同时感染：单纯急性HDV感染其临床症状和肝功能检查特点与单纯急性HBV感染相似，但有时可见双峰型ALT升高，分别表示HBV和HDV感染，此类急性丁型肝炎与单纯急性HBV感染相比，发生慢性肝炎的危险较小，病程多为自限性过程，预后良好。

2、HBV与HDV重叠感染：多表现为慢性过程，多属隐匿型，但病情进展快，常发展为慢性活动性肝炎和肝硬化，Rizzetto等观察137例肝内HDAg阳性的慢性丁型肝炎患者，41%发展为肝硬化。

HBV和HDV无论是同时感染或重叠感染均可发生重型肝炎，因此常认为在HBV感染基础上再有HDV感染是发展为重型肝炎和肝硬化的原因之一。

（四）HBV和HEV双重感染

戊型肝炎在世界各地可呈暴发性流行或地方性流行，国内新疆地区曾有暴发流行，故HBV与HEV重叠感染不容忽视，单纯HEV感染多表现为自限性过程，预后良好，然而对孕妇可导致暴发性肝衰竭，病死率高，印度报告大多数重型肝炎为HBsAg携带者重叠感染HEV，因此，在HBV感染率较高的地区，HBV和HEV重叠感染可能导致重型肝炎的发生。

（五）HBV和HCV，HDV多重感染

3种或3种以上肝炎病毒多重感染较少见，病情发展情况与转归显然与重叠感染前肝脏病变程度有关，如无症状HBsAg携带者则表现为出现症状，肝功能异常，若原为慢性活动肝炎或肝硬化，则表现为临床症状进行性加重和肝功能损害明显，疗效关，我国重型肝炎主要是HBV与HCV，HDV重叠感染所致，肝损害严重，预后不良，由于应用输血与血制品治疗慢性肝病及重型肝炎很普遍，再者我国HBsAg携带率高，达10%～15%，献血员中抗-HCV阳性率也很高，故导致HCV感染的机会也多，重型戊型肝炎也可重叠感染HAV，但对其病情及预后无明显影响。

双重感染对病毒血清学标志的影响

1、同时感染。多数研究认为肝炎病毒间无互相干扰现象。

2、重叠感染后，HBV某些复制指标可受到抑制，表现HBsAg滴度下降或消失，肝组织中的HBsAg甚至消失；HBsAg水平下降或消失，并可出现抗-HBs阳转，HBV-DNA及DAN-p阴转或暂时阴转，均表明HBV复制受不同程度的抑制。

HBsAg自然消失率很低，每年仅1%，重叠感染其他型肝炎病毒能否加快HBsAg转阴，抑制病毒复制，仍需进一步研究。

重叠感染后对原有肝炎病毒血清学标志影响的机制尚不清楚，有待深入研究。典型症状：黄疸（77%）食欲减退（75%）肝功能异常（75%）肝病容（74%）肝病面容（72%）厌食（70%）

根据临床特点：原有慢性HBV感染，近期内出现着状，肝功能异常；或原有慢性活动性肝炎，肝硬化近期病情恶化且治疗效果不良者，均应考虑到重叠感染其他肝炎病毒的可能，应及时进行有关病原学指标检测，由于我国HBV感染率高，对以急性肝炎表现者，即使无肝炎病史，并不能排除从前曾患过乙型肝炎或为无症状HBsAg携带者，故应同时检测血清抗-HAV IgM及HBV标志物，以助诊断。