乙肝抗病毒治疗三个关键问题

　　目前乙肝抗病毒治疗已达成共识。什么样的患者需要治疗？选择哪种药物治疗？什么时候停止治疗？是每一个医生和患者最关心的问题，也是国内外慢性乙肝防治指南的热点话题。

　　慢性乙肝疾病进展与乙肝病毒复制有明显相关性。台湾REVEAL研究证实，乙肝病毒DNA（HBVDNA）载量与肝硬化、肝细胞癌（HCC）的发生呈正相关。另有研究证实，e抗原阳性是原发性肝癌的高风险因素。因此有效抑制乙肝病毒复制，将HBVDNA持续抑制在检测不到（实时聚合酶链反应（PCR）法，相当于50～90拷贝/ml），实现e抗原血清转换，将可能延缓疾病进展，降低肝硬化、肝癌的发生，延长病人生命，改善生存质量。

　　目前慢性乙肝的抗病毒治疗已达成共识。什么样的患者需要治疗？选择哪种药物治疗？什么时候停止治疗？是每一个医生和患者最关心的问题，也是美国肝病研究学会（AASLD）、亚太肝脏研究学会（APASL）、欧洲肝脏研究学会（EASL）慢乙肝防治指南的热点话题。

　　1  哪些患者需要治疗？

　　国际上多个指南的观点是一致的，明确诊断的慢性乙型肝炎，是抗病毒治疗的目标人群；那些处于免疫耐受期的患者、无活动携带状态患者暂时不需要治疗，但要定期随访。对于年龄＞40岁仍处于免疫耐受状态的患者，HBV DNA及ALT波动的患者，以及有HCC家族史的患者，建议做肝组织病理学检查。根据肝脏炎症和纤维化程度决定是否治疗，如果肝活检提示中/重度炎症和/或纤维化，则需要治疗；对于急性肝衰竭、失代偿性肝硬化、慢性肝炎急性恶化、代偿性肝硬化HBV DNA 活动复制的患者，要立即治疗。

　　在评估慢性HBV感染者是否需要治疗时应注意几个问题，ALT水平虽然很重要，但不足以判断哪些患者是治疗对象，低水平的ALT也可有进展性肝病，应进行个体化分析。目前和肝脏疾病进展相关的 HBVDNA 的阈值还不清楚，低水平HBVDNA也有发展成肝硬化和肝细胞癌的危险，慢性HBV感染者的ALT水平应与血清HBVDNA水平和年龄进行综合评价，对治疗的利益和风险进行评估，对难以确定是否开始抗病毒治疗的患者，应做肝组织活检。

　　2  选择哪种药物治疗？

　　目前我国上市的抗HBV药物包括两大类，即干扰素类药物和核苷（酸）类药物（拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定）。干扰素作用较广泛，除了抗病毒还有免疫调节、抗纤维化等作用，e抗原的血清转换率高于核苷（酸）类药物，适合于年轻的、肝功能处于代偿期、高ALT、中低水平HBVDNA并希望接受短期疗程治疗的患者，但其耐受性差，副作用多，要在有经验的专科医生指导下治疗，定期监测。疗程一般为48周。

　　核苷（酸）类药物主要通过抑制病毒DNA聚合酶和逆转录酶起作用，HBVDNA的抑制作用强于干扰素，但e抗原血清转换率相对较低。4种核苷（酸）类药物特点不同，应根据病人的个体情况由专科医生合理选择。

　　在美国和欧洲，因拉米夫定耐药率较高，除了用于在化疗或怀孕过程中需进行短期抗病毒预防治疗的患者、HBV/HIV共同感染者外，不推荐作为一线用药。在亚太地区包括我国，拉米夫定抗病毒作用较强较快，价格低，安全性好，治疗各种HBV相关病症的资料完整，目前仍然是抗HBV治疗的一线用药。

　　阿德福韦酯耐药发生率低，同其他核苷类药物无交叉耐药，与其他核苷类药物联合治疗是目前耐药病人的一种选择。抗病毒作用弱和肾毒性是其主要缺点，在欧美替诺夫韦已逐步替代了阿德福韦酯。恩替卡韦抑制HBVDNA作用强而迅速，而且耐药率在四种核苷（酸）类药物中最低，比较适用于病毒载量高急需快速抑制的核苷初治病人，拉米夫定耐药后选择恩替卡韦，不仅剂量要加倍，还容易发生耐药，因此不是拉米夫定或替比夫定耐药的理想选择。

　　替比夫定抑制病毒效能优于拉米夫定，耐药率低于拉米夫定，但高于恩替卡韦和阿德福韦酯，与拉米夫定有交叉耐药(YMDD)，治疗过程中要监测肌酸激酶（CK），不建议与干扰素联合应用。

　　3  什么时候停止治疗？

　　核苷（酸）类似物治疗在获得e抗原血清学转换后，应再延长治疗6~12个月巩固疗效，方可以考虑停药，对于HBeAg(-)患者、没有获得e抗原血清学转换的HBeAg(+)患者、肝硬化患者(包括已出现e抗原血清转换的肝硬化患者)应接受长期治疗。有关联合治疗，AASLD慢乙肝指南中建议：核苷（酸）类药物联合治疗可用于耐药患者和失代偿性肝病患者。