丙型肝炎母婴传播的研究进展

　　【关键词】  丙型肝炎

　　随着乙肝疫苗和高效价乙肝免疫球蛋白的应用，阻断乙肝母婴传播已取得突破性进展。由于目前尚缺乏丙型肝炎疫苗及有效的防治措施，因而研究丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）母婴传播已成为围生医学的又一个热点。现就近年来国内外对HCV母婴传播的研究进展综述如下。

　　1  流行情况

　　HCV病毒呈世界性分布，HCV流行与社会经济、卫生水平和文化素质等密切相关。美国和欧洲正常人群抗HCV阳性率为1%～1.8% ［1-2］ ，2000年泰国对66340例正常献血员进行HCV抗体检测，结果阳性率为0.98% ［3］ ，我国流行病学调查表明，正常人群抗HCV阳性率为0.6%～3.4% ［4-5］ ，2000年统计资料显示，全球丙型肝炎病毒感染率约为3% ［6］ ，即感染人群约为1亿7千万。输血是HCV感染的主要途径，美国1986年后把检测ALT、抗-HCV作为防止输血后HCV的筛查试验，使输血后HCV减少50%。欧美、日本及中国1993年均已采用抗-HCV筛选献血员，有望进一步抑制HCV的传播。当前通过多种实验方法，已证实HCV存在母婴传播 ［7-8］ 。国内外关于HCV母婴传播率的报道很多，但差别很大，波动在0～100% ［9-11］ ，一些研究者认为HCV的母婴传播很少见 ［12］ ，而另一些研究结果却表明母婴传播率高为20%～60% ［7，13-14］ ，甚至100% ［10］ 。母婴传播率存在如此大的差别，可能与孕妇和婴儿HCV-RNA水平、收集血标本是否及时分离储存、PCR方法的灵敏度和特异性、研究样本大小、是否合并HIV及选择检测时间不一致等有关。

　　2  传播的时间

　　2.1  宫内感染

　　从脐带血或生后48h内从新生儿外周血检测出HCV-RNA被认为是宫内感染。郝飞等 ［15］ 对2例母婴HCV-RNA阳性血清作HCV包膜糖蛋白E 2 高可变区（E 2 HV）序列分析显示，母婴间氨基酸同源性为93.33%，说明丙肝可发生母婴传播，并可能为宫内感染。李珉珉等 ［16］ 以PCR技术检测6对母亲与胎儿（6例母亲均自愿终止妊娠，胎儿标本在产出当时采取并分离血清）抗-HCV及HCV-RNA均阳性的基因型别，结果6对母亲与胎儿的HCV-RNA基因型均一致，其中5对基因型别属Ⅱ型，1对属Ⅲ型，进一步从分子生物学角度说明HCV存在宫内感染的可能性。Steininger等 ［7］ 采用PCR及单链构象多态性分析法分析1对母婴HCV患者血清中HCV-RNA E 2 区序列，婴儿血采自婴儿出生时的外周静脉，以避免母血污染，结果显示，婴儿优势株的序列与母亲的序列密切相关但又不完全相同，婴儿体内的HCV优势毒株在其母亲分娩时的血清并不占优势，婴儿出生时的准毒株模式与其母亲分娩时的准毒株模式不同。这些结果提示，该婴儿HCV感染发生于宫内。近年来HCV感染孕妇引产胎肝HCV-RNA阳性的研究结果亦充分证实了这一感染方式的存在 ［17-18］ 。

　　2.2 产时感染

　　因分娩时胎儿直接暴露于母血及污染的分泌物中，因而软产道应是HCV感染的途径之一。Mazza等 ［17］ 认为，如果HCV感染发生在宫内，出生时应该可以检测到HCV-RNA，但其研究的70例新生儿出生时均为阴性，而在2个月后才可检测到，而且1名3个月的婴儿HVR-1主序列与母亲分娩时所测到的HVR-1主序列一致，支持出生时感染。Goncales等 ［18］ 研究1对HCV慢性感染母亲所生的单卵双胎儿，其中1名在出生12h检测到HCV-RNA阳性，而另1名直到出生后3个月时才检测到HCV-RNA。因此他们认为:前者的感染发生于宫内，而后者的感染发生于产时。Roberts等 ［14］ 检测了4名出生后2个月内HCV-RNA阳性婴儿（HCV-RNA>1×10 9 copies/L）的HCV高变区，发现他们的高变区克隆分别与各自母亲的高变区克隆密切相关，这些传播给婴儿的克隆在母亲体内并不是单一选择性克隆或小克隆，提示这些婴儿的HCV感染发生于产时。

　　2.3 产后感染

　　目前有关产后HCV通过如母乳、唾液等途径垂直传播的观点争议颇多。多数学者认为HCV感染的母亲进行母乳喂养是安全的。陆建春等 ［19］ 检测了11例抗HCV阳性母亲的22份母乳，结果无一例HCV-RNA阳性。牛美智等 ［20］ 研究15例抗HCV阳性母亲乳汁抗HCV-IgG阳性率53.5%，其中12例血清HCV-RNA阳性者有2例乳汁中检测出HCV-RNA（16.7%），这12例母亲的婴儿中11例施行母乳喂养，除1例婴儿于出生时即HCV-RNA阳性外，其余11例均无持续性病毒血症存在，故并不提示母乳引起HCV传播。但部分学者认为:母乳喂养可导致婴儿HCV感染。

　　Delwaide等 ［21］ 研究65例无症状抗HCV阳性母亲，检测其产后5d内的血及初乳中抗HCV及HCV-RNA，并收集所有婴儿出生时（脐血）及1，3，6，9和12月龄时的血样。所有婴儿均为母乳喂养。产后5d时，65例母亲血清抗HCV滴度为1∶40～1∶30000，HCV-RNA为1×10 2 ～2.5×10 6 拷贝/mL，抗HCV和HCV-RNA均出现在初乳中，但水平很低。5例有症状母亲抗HCV滴度为1∶45000～1∶90000，HCV-RNA为2.5×10 9 ～4.5×10 9 拷贝/mL，其3个婴儿在3月龄时出现肝炎症状，母婴HCV基因型（3a）一致，且基因同源性>97%，说明其HCV感染来自母亲。3名婴儿均行择期剖宫产术，母乳喂养，母亲均无明显乳头损伤。其余婴儿至1岁时均未发现HCV感染。因此他们认为:无症状HCV感染母亲进行母乳喂养是安全的，这些母亲母乳中HCV含量很低。而且母乳中微量的HCV也被婴儿胃肠道灭活，但对于有症状HCV感染母亲，尤其是HCV病毒载量较高者，可能通过感染母乳，或通过婴儿吸吮破损的乳头而使婴儿感染。因此，这些母亲最好避免母乳喂养。

　　母亲的唾液是否为传播HCV的媒介早已受到国内外学 者的重视。Kage等 ［22］ 曾在11例感染HCV母亲分娩时及产后44个月中，每隔1～3个月采集产妇的血清、唾液和乳汁以及她们孩子的血清，用巢式PCR方法检测HCV-RNA，结果整个随访期母亲的所有血清标本抗HCV和HCV-RNA均阳性。所有乳汁标本均未检出HCV-RNA，4例（36%）母亲唾液中检出HCV-RNA，此4例母亲肝功能试验均异常，所有婴儿血清中均有高滴度抗HCV存在，但随时间推移滴度下降，出生后12个月消失，11例婴儿血清中均未检出HCV-RNA，故认为母亲唾液中可有HCV存在，但可能不导致婴儿感染。牛美智等 ［20］ 对12例HCV-RNA阳性孕妇唾液检测结果进一步证实了上述观点。但也有学者持不同观点，有待扩大研究病例数，采取更有效的检测方法进一步深入探讨。

　　3  HCV母婴传播的影响因素

　　HCV母婴传播发生率受多种因素影响，目前多数研究者认为母亲血中较高的HCV病毒载量，以及合并人类免疫缺陷病毒感染是HCV母婴传播发生的主要危险因素;而对于HCV基因型、分娩方式、母乳喂养、母亲外周血单个核细胞HCV感染及病毒的复制状态在HCV垂直传播中的作用等，对母婴传播发生率的影响目前尚无统一定论。

　　4  预防与治疗

　　由于缺乏有效的疫苗用于人体预防，目前临床无十分有效的防治方法。美国疾病控制中心的研究证明该病的流行病学模式易变，因而应从切断传播途径入手防治本病。减少或杜绝静脉吸毒、对助血员（献血员）进行严格筛选和严格控制血液制品的使用有助于减少母婴传播的传染源。产时尽可能避免损伤婴儿皮肤或进行有创检测（如放置头皮电极作内监护或头皮血pH值测定等）;产时（尤其剖宫产时）和哺乳期应尽可能减少HCV病毒的血液污染婴儿或乳汁。目前国内外研制丙肝疫苗的研究已取得一些进展，但仍处于初级阶段，一些关键性试验还有待进一步深入研究。

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