酒精肝硬化晚期

　　引起肝硬化的原因很多，在国内以病毒性肝炎所致的肝硬化最为常见。在国外，特别是北美、西欧则以酒精中毒最多见。
   

　　（一）病毒性肝炎后肝硬化:
　　病毒性肝炎 乙型病毒性肝炎与丙型、丁型肝炎可以发展成肝硬化。急性或亚急性肝炎如有大量肝细胞坏死和纤维化可以直接演变为肝硬化，但更重要的演变方式是经过慢性肝炎的阶段。甲型和戊型肝炎一般不会引起肝硬化。肝炎引起的肝硬化多数表现为大结节性肝硬化。如果病程缓慢迁延，炎性坏死病变较轻而均匀，少数病例也可表现为小结节性肝硬化。从病毒性肝炎发展至肝硬化的病程，可短至数月，长达２０～３０年。
   

　　（二）酒精性肝硬化:
　　慢性酒精中毒 在欧美国家，酒精性肝硬化约占全部肝硬化的５０％～９０％，而在我国则少见。其发病机理主要是酒精中间代谢产物乙醛对肝脏的直接损害。酒精进入肝细胞后，先在乙醇脱氢酶和微粒体乙醇氧化系统作用下转变为乙醛。继而乙醛再变为乙酸，在此转变过程中，辅酶I（ＮＡＤ）不断转变为还原型辅酶I（ＮＡＤＨ）。当ＮＡＤ减少，ＮＡＤＨ增多和两者的正常比例下降时，线粒体内三羧酸循环便受抑制，从而使脂肪氧化减弱，肝内脂肪酸合成增多，超过肝脏的处理能力而形成脂肪肝。严重的脂肪肝可进一步发展成为酒精性肝炎和肝硬化。据统计，致肝硬化的酒精剂量平均每日饮乙醇１８０g，２５年。
　　酒精性肝硬化在形态上主要表现为小结节性肝硬化，极少数为大结节性或混合性肝硬化。

　　（三）代谢性肝硬化:
　　遗传和代谢疾病 由遗传性和代谢性疾病的肝脏病变逐渐发展而成的肝硬化，称为代谢性肝硬化。
　　１．血色病（hemochromatosis）系由铁代谢障碍，过多的铁质在肝组织中沉着所引起的肝硬化。多数病例呈小结节性肝硬化，晚期病例亦可表现为大结节性肝硬化。临床上主要有肝硬化、糖尿病、皮肤色素沉着及性腺萎缩等表现，均系含铁血黄素沉着于脏器和组织所致。
　　２．肝豆状核变性（hepato-lenticular degeneration）或称Ｗilson病，多见于青少年，由于先天性铜代谢异常，铜沉积于肝脑组织而引起的疾病，其主要病变为双侧脑基底核变性和肝硬化，临床上出现精神障碍，锥体外系症状和肝硬化症状，并伴有血浆铜蓝蛋白降低，铜代谢障碍和氨基酸尿等，本病为大结节性肝硬化。
　　３．半乳糖血症 为婴幼儿及少年疾病。由于肝细胞和红细胞内缺乏半乳糖代谢所需的半乳糖-1-磷酸-尿苷酰转换酶，以致大量半乳糖-１-磷酸和半乳糖堆积在肝细胞，造成肝脏损害，并可致肝硬化，此病多属小结节性肝硬化。其临床表现为呕吐、腹泻、营养不良、黄疸、腹水、白内障、智力迟钝、半乳糖血症、半乳糖尿和氨基酸尿等。
　　４．纤维性囊肿病或粘稠液阻塞症（mucoviscidosis）肝脏常有脂肪变和纤维化，胆道被嗜酸粘液阻塞而发生淤胆、胆管扩张和扭曲。肝脏多呈大小结节混合性肝硬化。少数病例可有门静脉高压症和食管静脉曲张出血。
　　５．α1-抗胰蛋白酶缺乏症 α1-抗胰蛋白酶是由肝脏合成的低分子糖蛋白，占血清α1-球蛋白８０％～９０％。本症多见于小儿，偶见于成人，其发病机理还不清楚，临床表现为慢性肝炎、肝硬化，其病理表现为小结节或大结节性肝硬化。
　　６．糖原贮积病 只有第４型糖原贮积病（又名Ａndersoｎ病）伴有肝硬化，多见于儿童。由于缺乏淀粉-（１，４，１，６）-转葡萄糖苷酶而致肝细胞内有大量糖原贮积。临床表现肝呈大结节状进行性肿大，常伴有脾肿大、黄疸和腹水，因肝硬化病变呈进行性加重，最后可有肝功能衰竭。
　　７．酪氨酸代谢紊乱症 或称酪氨酸血症（tyrosinemia）是由酪氨酸代谢紊乱所引起。肝硬化，低磷酸血症引起的佝偻病，多发性肾小管回吸收缺陷，血和尿中酪氨酸浓度增高为其临床特征。
　　（四）胆汁性肝硬化:
　　肝脏瘀血 慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎和各种病因引起的肝静脉阻塞综合征（Ｂudd-Ｃhiari综合征），均可使肝内长期瘀血、缺氧，而导致肝小叶中心区肝细胞坏死、萎缩和消失，网状支架塌陷和星芒状纤维化，称瘀血性肝硬化。由心脏引起的肝硬化也称为心原性肝硬化，在形态上呈小结节性肝硬化。这类肝硬化均有肝脾肿大，肝功能损害可不严重，但也可表现为轻度黄疸，溴磺肽钠试验阳性，血清白蛋白量减少和腹水等。

　　原发性胆汁性肝硬化（PBC）是一种慢性胆汁淤积性肝病，既往由于临床医生 缺乏对此病认识，而且本病早期无症状或症状较轻，许多患者被诊断为病毒性肝炎 或隐原性肝硬化，造成误诊误治或延误治疗。 PBC的确切病因尚不清楚，遗传和免疫因素可能起重要作用，有报道本病患者 家族中的发病率较一般人群高100倍。PBC病变特点为肝内小胆管进行性破坏和非化 脓性炎症，最终可形成肝硬化。本病从出现症状至确诊的时间平均为8个月，最长 5年；90％以上患者为女性，发病年龄多见30～70岁。 皮肤瘙痒往往是最早出现的临床表现，一半以上的患者有此症状，一旦发生一 般难以自然消失，此时却常被患者或临床医生误为皮肤病而不被重视，直至出现皮 肤和巩膜黄染，才想到肝病可能，但由于多数医院缺乏相关辅助检查，确诊仍较困 难。瘙痒的机制目前尚不清楚，既往认为可能和胆汁酸积聚刺激皮肤神经末梢有关 ，现在发现可能和内源性阿片肽释放增多有关。黄疸通常在瘙痒发生6个月以后出 现，约1/4患者二者可同时出现，但极少发生在瘙痒以前。随着病程进展，胆汁分 泌障碍使得脂类物质在肠道内消化与吸收减少，患者可出现脂肪泻、体重减轻、乏 力及脂溶性维生素A、D、K和钙吸收不良，长期可导致骨质减少，出现骨痛、自发 性椎体压缩性骨折。终末期患者因肝硬化可有脾大、蜘蛛痣、腹水、下肢水肿及近 端肢体肌肉萎缩等临床表现。

　　（五）中毒性肝硬化:
　　化学毒物或药物 长期服用某些药物如双醋酚酊、甲基多巴、四环素等，或长期反复接触某些化学毒物如磷、砷、四氯化碳等，均可引起中毒性肝炎，最后演变为肝硬化。

　　（六）营养不良性肝硬化:
　　 营养不良 营养失调与肝硬化的关系尚未明确。动物实验证明食物中长期缺乏蛋白质、维生素Ｂ族、维生素Ｅ和抗脂肝因子（主要是胆碱）等，能引起脂肪肝，肝细胞坏死，直至肝硬化。营养不良导致肝硬化的机理可能为：①缺乏含胱氨酸的蛋白质时则半胱氨酸及谷胱甘肽来源减少，使肝细胞内酶的生成与其活性受到影响，肝细胞因而受各种因素的损害而发生变性坏死。②胆碱是趋脂物质，在肝内能与中性脂肪合成磷脂，使肝内脂肪易于氧化而被利用。如果胆碱或合成胆碱所必需的蛋白质缺乏，脂肪将堆集于肝细胞内而成为脂肪肝。肝细胞脂肪变性可降低肝细胞对各种有害因素的抵抗力，也可因细胞体积增大，互相挤压并压迫肝血窦，逐渐造成缺血坏死，纤维组织增生直至肝硬化。但也有不少学者否定营养失调与肝硬化的直接关系，因为人的饮食不可能像实验动物那样严格控制，且长期营养缺乏者肝脏可有轻微的非特异性变性和棕色萎缩而无脂肪肝。因此否定营养不良与肝硬化的因果关系，而多数人承认营养不良可降低肝细胞对致病因素的抵抗力，而成为肝硬化的间接病因。

　　（七）不明原因性肝硬化:
　　 隐原性 所谓隐原性肝硬化不是一种特殊的类型，而是由于病史不详，组织病理辨认困难等原因未能查出病因。其中部分病例可能与隐匿性无黄疸型肝炎有关。
　　胆汁性肝硬化因其病因、发病机理、临床表现以及诊断和处理有其特征性，将另题讨论。