不明原因转氨酶升高要考虑脂肪肝
慢性转氨酶升高是临床上一个特殊的暂时性诊断,也是很多非病毒性肝炎、肝病患者惟一的临床表现。慢性转氨酶升高最常见的原因是病毒性肝炎,其他原因包括酒精性、免疫性、遗传性或代谢性肝病等。多数通过病史、体检和一系列化验可确定肝病病原。但仍有一部分肝功异常不能通过常规检查被解释。
这部分人从不喝酒,而且乙肝病毒指标检测呈阴性,是什么原因使他们的谷丙转氨酶和谷草转氨酶长期升高呢?当病因不能通过常规方法确定时,肝穿检查成为首选。
长期大量饮酒容易患酒精性脂肪肝,这一点不难理解。但容易忽视的是,有一些从不饮酒的人仍然患脂肪肝,其血中谷丙转氨酶和谷草转氨酶也会异常升高,这在医学上称为非酒精性脂肪肝,其原因与体内脂肪代谢障碍、缺乏某些生物酶有关。目前对非酒精性脂肪肝的研究日渐增多。尤其是非酒精性脂肪性肝炎(NASH)越来越引起人们重视,肝穿随访显示有8%~40%的NASH患者组织学上逐渐发展到肝纤维化或肝硬化。虽然肝穿病例中发现NASH的报道很多,但不明原因肝功异常者NASH的实际流行率和病理特征并未证实。
近来,美国马萨诸塞州综合医院胃肠科Reid医师从病史、临床表现、诊断及治疗方面对NASH进行了较为全面的综述。Reid医师发现, NASH的特点是肝大、血清转氨酶升高、组织学改变类似酒精性肝炎,但病人无嗜酒史。一般人群的NASH患病率尚未确定。最近研究发现,男女患病率相同。 NASH最常见的症状是肥胖,约占患者总数的40%~100%,另外, 2型糖尿病、高血糖或糖耐量异常占20%~75%,高脂血症占20%~8 1%。
NASH的临床特点是:长期转氨酶轻度升高;无明显饮酒或酗酒史;无症状或有非特异性症状;没有慢性肝病的特征。实验室检查可见血清转氨酶比正常上限高2~3倍,其余肝功能检查正常或接近正常。HB sAg、抗HCV、抗线粒体抗体阴性;抗核抗体≤1/320;血浆铜蓝蛋白、 α1抗胰蛋白酶、转铁蛋白饱和度正常。超声检查可见右上腹部肝区高回声。腹部CT检查显示肝脏密度较脾脏低,通常为弥漫性,但也可为局灶性。T1加权像显示局灶性脂肪沉着亮度增加。组织学检查类似于酒精性肝炎。
NASH尚无确实有效的治疗方法,但是建议肥胖病人减肥。小范围研究证明,几种药物似乎有一定疗效,但有待大样本临床随机试验加以证实。NASH引起的终末期肝病可考虑做肝移植。
肝穿作为肝病诊断的金标准,对慢性肝功异常者诊断的意义是有限的,但肝穿对于病因未明慢性肝功异常患者的预后判断仍有一定意义。所以对那些转氨酶总是升高又尚未查明原因的人,一定要警惕脂肪肝,必要时行肝穿组织学检查加以确诊。
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