2004年美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南要点

　　在美国，肝硬化是导致死亡的第十大病因。在所有的腹水患者中，约有85%为肝硬化所致。腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种。大约有50%的代偿期肝硬化患者10年之内会发生腹水,而腹水的发生是肝脏疾病进程中一个重要的里程碑，因为有腹水者病死率明显升高。通过腹腔穿刺对腹水液进行分析检查是诊断腹水病因的最快速、最有效的方法。 
　　SAAG[血清腹水白蛋白梯度（g/dl）]＝血清白蛋白（g/dl）－腹水白蛋白（g/dl），是鉴别门脉高压性腹水与非门脉高压性腹水的最有效的化验检查，其准确率高达97%。SAAG大于或等于1.1g/dl，则为门脉高压性腹水; 反之，为非门脉高压性腹水。如果患者存在门脉高压，同时还有其他导致腹水的原因，其SAAG仍大于或等于1.1g/dl。 
　　对怀疑有腹水感染的患者，需行腹水培养、腹水革兰染色等相关检查。行腹水培养时应在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培养瓶进行培养，这样可以大大提高腹水培养的阳性率。 
　　以下介绍2004年美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南的主要内容[本文中的黑体字为推荐意见，意见前的数字为序号，后面括号中的内容为证据分级，摘译自 Hepatology， 2004, 9(3) :841-856。]: 
　　腹腔穿刺的指征:  
　　1. 有临床明显的新出现腹水的住院和门诊患者应该接受腹腔穿刺术并留取腹水液。（Ⅱ-3级）。 
　　2. 因为出血的可能性很小，所以不推荐在腹穿之前预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板。（Ⅲ级）。 腹水化验检查： 
　　3. 初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG。（Ⅱ-2级）。 
　　4. 如果怀疑腹水有感染，应在床旁用血培养瓶进行腹水培养。（Ⅱ-2级）。 
　　5. 为证实所怀疑的可能疾病，可进行其他检查。（Ⅲ级）。 
   
    肝硬化腹水的治疗： 有效的治疗依赖于针对腹水病因的治疗。酒精引起的肝损伤是所有导致门脉高压的肝疾病中最易逆转的。对这类患者最重要的治疗是戒酒。戒酒后几个月就可以看到酒精性肝病的明显改善，在有腹水的患者，腹水可以明显消退或对药物反应更敏感。非酒精性肝病不易逆转。当有腹水出现时，这类患者最好列入等待肝移植的名单中，而不是仅依靠药物治疗。 
    对肝硬化腹水的治疗主要包括限制钠盐摄入[不超过88 mmol/天 （2000 mg/天）]和口服利尿剂。肝硬化腹水的治疗，不必限制水的入量。在肝硬化患者中，慢性低钠血症很常见，但患者很少因此而死亡。而过快纠正低钠血症会导致出现更严重的并发症，因此，只有当血钠<120～125mmol/L时，才需要补充高张钠。口服利尿剂一般选用螺内酯和呋噻米同时服用，初始剂量为口服螺内酯100mg和呋噻米40mg，每日早晨顿服。每3～5天可同时调整两种利尿药的剂量（保持螺内酯和呋噻米100mg：40mg的比例），最大剂量为螺内酯400mg/天，呋噻米160mg/天。单次大量放腹水，随后给予限钠和利尿剂治疗是缓解张力性腹水的最好方法。单次放腹水5L是安全的，并不需要在放腹水后补充胶体液。如放腹水量大于5L，在放腹水后应输注白蛋白（每放腹水1L，补白蛋白8g）。如患者对利尿剂敏感，应在一次放腹水后继用利尿剂和限钠。多次反复放腹水不作为一线治疗。 
　　6. 如果考虑腹水患者的肝损害与酒精性损伤有关，应戒酒。（Ⅱ-2级）。 
　　7. 肝硬化腹水患者的一线治疗包括限钠[不超过88 mmol/天 （2000 mg/天）]和利尿（口服螺内酯和呋噻米）。（Ⅰ级）。 
　　8. 除非血钠低于120～125 mmol/L，限水并不是必须的。（Ⅲ级）。 
　　9. 对腹水张力很大的患者，可先进行治疗性腹腔穿刺术，随后限钠和口服利尿药。（Ⅱ-3级）。 
　　10. 对利尿剂敏感的患者应采用限钠和口服利尿药治疗，而不是系列穿刺放腹水治疗。（Ⅲ级）。 
　　11. 有腹水的肝硬化患者应考虑行肝移植治疗。（Ⅱ-3级）。 
   
　　顽固性腹水的治疗： 
　　顽固性腹水的定义：对限制钠的摄入和大剂量的利尿剂（螺内酯400 mg/天，呋噻米 160 mg/天）无效的腹水，或者治疗性腹穿放腹水后很快复发。 
　　利尿治疗失败表现为：(1)尽管应用利尿剂但体重降低很少或无降低，同时尿钠的排出低于78 mmol/天，或（2）利尿剂导致有临床意义的并发症，如脑病、血清肌酐大于2.0 mg/dl、血钠低于120 mmol/L或血清钾大于6.0 mmol/L。 
　　顽固性腹水的治疗包括：多次反复治疗性腹穿放液、肝移植、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）和腹腔静脉分流术。顽固性腹水患者的死亡率很高，6个月的死亡率达50%，而1年的死亡率可达75%。治疗顽固性腹水的最有效的方法是肝移植。TIPS对治疗顽固性腹水有效。一项大样本、多中心、随机临床试验比较了TIPS与系列大量放腹水治疗难治性腹水的疗效，结果表明，TIPS控制腹水的疗效比系列放腹水疗效好，但对降低病死率没有明显的优势，且在治疗后似乎更易出现较为严重的肝性脑病。 
    12. 对顽固性腹水的患者可行系列性、治疗性腹腔穿刺术。（Ⅲ级）。 
    13. 一次抽腹水如小于4～5L，在腹穿后可不必输注白蛋白。如果大量放腹水，可每放1 L腹水输注8～10g白蛋白。（Ⅱ-2级）。 
    14. 有难治性腹水的患者要尽快转诊进行肝移植治疗。（Ⅱ-3级）。 
    15. 与已发表的随机临床试验中的入选标准相符合的患者可考虑行TIPS治疗。（Ⅰ级）。 
    16. 不能行穿刺、肝移植或TIPS的患者可考虑腹腔静脉分流术。（Ⅰ级）。 
    肝肾综合征: 
    肝肾综合征（HRS）是严重肝功能障碍引起的功能性肾衰竭，多见于慢性肝病肝功能衰竭及门脉高压的患者，也可见于暴发性肝衰竭，可有肾功能受损、动脉系统及内源性血管活性系统异常，其发病机制主要是全身动脉扩张和肾脏血管收缩。肝肾综合征预后很差，发病10周的患者生存率仅有不到10%。治疗主要包括药物治疗（血管活性药物如多巴胺）、血液透析和人工肝治疗、TIPS和肝移植。肝肾综合征的患者应及时行肝移植手术。 肝肾综合征的分型为：（1）HRS I型：指的是肝硬化患者突发急性进展的肾功能衰竭，在2周内血清肌酐倍增达到2.5mg/dl以上，或肌酐清除率倍减达到20 ml/min以下；（2）HSR II型：进展较慢，达不到上述I型标准者。 
    17. 可应用白蛋白和血管活性药物如奥曲肽和米多君（midodrine）联合治疗I型肝肾综合征。（Ⅱ-1级）。 
    18. 有肝硬化、腹水和I型肝肾综合征的患者应尽快转诊行肝移植治疗。（Ⅱ-3级）。 
    自发性细菌性腹膜炎： 
    自发性细菌性腹膜炎（SBP）的诊断： 腹水培养阳性并且腹水中嗜中性粒细胞计数升高（如> 250 /mm3）,没有腹内的、可手术治疗的感染来源。 自发性细菌性腹膜炎最多见的致病菌为革兰染色阴性菌，治疗首选三代头孢菌素，如头孢噻肟，2g，每8小时，静脉滴注。在使用抗生素的同时合并应用静脉白蛋白输注。 
    19. 有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺术检查。有提示腹水感染的症状、体征和化验室检查异常（如：腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰、酸中毒或外周白细胞增多）的患者应重复进行腹腔穿刺检查（不管是否为住院患者）。（Ⅲ级）。 
    20. 腹水中性粒细胞（PMN）计数≥250/mm3（0.25×109/L）的患者应接受经验性抗感染治疗，如静脉注射头孢噻肟2g，每8小时。（Ⅰ级）。 
    21. 腹水PMN计数<250/mm3（0.25×109/L），但有感染的症状或体征（如体温大于100°F或腹痛、肌紧张）的患者，也要接受经验性抗感染治疗，如静脉注射头孢噻肟2 g，每8小时，同时等待培养的结果。（Ⅱ-3级）。 
    22. 如果肝硬化患者的腹水PMN计数≥250/mm3（0.25×109/L），还要行腹水总蛋白、LDH、糖和革兰染色检查，以鉴别SBP和继发腹膜感染。 
    23. 在没有呕吐、休克、2级及以上肝性脑病或血肌酐大于3 mg/dl的住院患者，口服氧氟沙星（400 mg，每天2次）可替代静脉注射头孢噻肟。（Ⅰ级）。 
    24. 对腹水PMN计数≥250/mm3（0.25×109/L），并有临床症状提示为SBP的患者，可在诊断后6小时内应用白蛋白1.5 g/kg，并在第3天予白蛋白1.0 g/kg。（Ⅰ级）。 
    预防自发性细菌性腹膜炎： 
    SBP的危险因素包括腹水蛋白浓度小于1.0g/dl、静脉曲张出血及以前出现过SBP。对这类患者应预防应用抗生素。 
    25. 对有肝硬化和胃肠道出血的住院患者短期（7天）应用诺氟沙星（或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲基异唑）每天2次，有助于预防感染；当患者有活动性出血的时候，可静脉应用喹诺酮类抗感染治疗。（Ⅰ级）。 
    26. 一次SBP发作后存活下来的患者应接受每天诺氟沙星（或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲基异唑）的长期预防性治疗，因为这是经大量数据证实的在非住院患者中有效的预防方法。（Ⅰ级）。 
    27. 在有肝硬化和腹水但没有胃肠道出血的患者，当腹水总蛋白≤1g/dl或血清胆红素>2.5 mg/dl的时候，不论是短期（只对住院患者）还是长期每天应用诺氟沙星（或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲基异唑）都是合理的。（Ⅰ级）。  
   
    附：本推荐意见所基于的证据分级： 
    I级       随机对照临床试验 
    II-1级    有对照但非随机临床试验 
    II-2级    队列研究或病例对照研究 
    II-3 级   不同时间的病例系列分析， 
              结果明显的非对照实验  
    III级     受人尊敬的权威的观点， 
              描述性流行病学研究  
   
    测  试： 
   
    1. 根据本指南，有关肝硬化腹水的治疗, 不正确的说法是: 
     A. 限制钠盐摄入；
     B. 强调限制水的入量；
     C. 给予口服利尿剂；
     D. 单次放腹水5L是安全的。 
   
    2. 根据本指南，放腹水量大于5L时，放腹水后应输注白蛋白的量为：
     A. 每放腹水1L，补白蛋白2g；
     B. 每放腹水1L，补白蛋白4g；
     C. 每放腹水1L，补白蛋白6g；
     D. 每放腹水1L，补白蛋白8g。 
   
    3. 应用呋噻米的最大剂量是：
     A. 80 mg/天； B. 120 mg/天； C. 160 mg/天； D. 200 mg/天。
   
    4. 治疗顽固性腹水的最有效的方法是：
     A. 多次反复治疗性腹穿放液； B. 肝移植； C. TIPS； D. 腹腔静脉分流术。 
   
    5. 治疗SBP的首选药物是:
     A. 氨基糖苷类； B. 大环内酯类； C. 三代头孢菌素； D. 磺胺类。