预防肝癌及肝硬化并发症，需及早发现并干预肝硬化趋势

　　南方医科大学南方医院感染内科副主任医师 陈永鹏

　　2年前，满足一些病友的需求，我撰写了“如何及时发现早期肝硬化”，颇受欢迎；然而在这两年中，一些病友的病情意外发展令我对“及时发现早期肝硬化”的价值有所顾虑；在我目前仍定期追踪的病友中，三位病友尽管病情控制良好，生活质量、工作质量与正常人无差别，但还是意外地发展到“肝癌”，其中一位病友因为自己的疏忽而未及时告知B超检查情况，病情迅速发展，短短的9个月时间便离开了人世，幸运的是，另外两位病友及时地进行了手术治疗。这些事情对我触动很大：对于预防肝癌而言，早期发现肝硬化是不够的，因为肝硬化是肝癌的高度危险因素，有了肝硬化，就有了肝癌可能。研究发现，在亚洲人中，没有肝硬化的慢性乙肝发展到肝癌的几率只有0.6%，而有肝硬化的乙肝病友肝癌发生率高达3.7%（引自Journal of Hepatology 2008, 48: 335–352）；这样的事实告诉我们，为了防止肝癌发生，我们必须及时发现肝硬化趋势，将肝硬化阻之门外；防止肝硬化的发生，才是预防肝癌的根本。还有一些肝硬化病友，尽管经过治疗之后肝功能恢复正常，生活、工作能力不受限制，但仍保受最主要的肝硬化并发症------食管、胃底静脉曲张出血的困扰！以上种种病情遭遇，让我深深地感受，早期发现肝硬化并进行及时治疗远远不够。为了预防肝癌及肝硬化主要并发症，提前于肝硬化发生前进行抗病毒干预是非常必要的。

　　肝硬化是肝纤维化持续发展的结局，对于乙肝而言，乙肝病毒复制（即乙肝HBV DNA高于10000拷贝/mL以上）是罪魁祸首，只有控制乙肝病毒复制，才能从根本上控制肝纤维化发展；然而，临床经验告诉我们，不管是干扰素、还是口服的博路定、素比伏等药物，对乙肝的治疗并非100%有效，而且口服药物的疗程并不确定；在我的门诊中，我最为难的时候莫过于病友询问口服药物的治疗时间是多长！事实上，口服药物的治疗只有最短疗程，没有最长疗程，也就是说，当口服药物的疗效不是最佳时，治疗的疗程便无法预测，因而，当我们选择口服药物时，我们必须对此有充分的理解，尤其是年轻、有生育要求的女性病友。

　　其实，并非所有的乙肝病毒感染者都需要治疗，只要病情不发展到肝硬化，我们的肝脏其实应该还是充满活力、朝气蓬勃的！研究发现，非活动性HBsAg携带者的肝硬化每年发生率低于0.1%；在东亚，HBeAg阳性（即“大三阳”）的成年乙肝患者肝硬化每年发生率1.6%，而5年累积发生率为8%；而HBeAg阴性（即“小三阳”）的相应数据分别是2.8%、13%（引自Journal of Hepatology 2008, 48: 335–352）。由此可见，并非所有的乙肝病友都需要抗病毒治疗。

　　随之而来的问题是，究竟哪些病友是需要及时治疗的？这是本文的目的所在！在肝纤维化诊断中，医学上分为4期，我国称之为S1、S2、S3、S4：S1仅仅是肝脏汇管区有纤维化，就像城市的街道垃圾，不立即处理也无大碍；S2是少量的纤维化已经互相连接而形成间隔，就像城市的少量违章建筑，但只是影响市容而已，这是肝硬化形成的基础，需要警惕；而S3则是这些间隔越来越多，已经破坏了肝脏的正常结构，是肝硬化的前奏，类似城市的违章建筑已经影响城市规划，需要及时清理；S4则预示肝硬化的形成，及时清理或许可以恢复肝脏的活力，但一些根深蒂固的“违章建筑”则已经无能为力，导致肝癌、食管静脉曲张等并发症不可避免。

　　相信我们已经明白，从药物治疗的性价比（成本效益）而言，及时发现肝纤维化S3并进行有效干预是理想的措施。在现有的医疗手段中，肝穿刺活检是“金标准”；然而，如果肝穿刺所取得的标本不足（长度少于2cm），则肝穿刺可能低估肝纤维化程度（即实际上是肝纤维化S3，但肝穿刺诊断S2或更轻），这是很要命的！因而要求通过增加肝穿刺次数而获得足够的标本，但我们都清楚，肝穿刺为有创操作，1次的穿刺已经有点忧心忡忡，如果要穿刺2次或更多，相信多数病友不太愿意！可是，如果不行肝穿刺，目前广泛开展的化验检查及B超检查是无法发现肝纤维化S3的。看来唯有依靠肝穿刺！

　　可喜的是，近年始于欧洲的瞬时弹性扫描技术（也称FibroScan、肝纤维化扫描、肝脏硬度检查等）可以为大多数病友解决这这一难题！目前，我国已有这一检查手段，但基于某些原因，该技术尚未在国内广泛应用。在我们近4年的临床经验中，该仪器可使超过70%的病友可以确定有无肝纤维化S3而确定是否需要立即抗病毒治疗以尽早控制肝硬化发展，当然，将近30%的病友还是需要通过肝活检了解肝纤维化程度。在我们的经验中，肝脏弹性值低于7.5kPa的病友基本上可以排除肝纤维化S3可能性，而对于ALT低于80U/L的病友，肝脏弹性值超过11.8kPa则表明肝纤维化S3的存在，需要立即进行治疗，如果是ALT高于80U/L，则该数据需提高到12.7kPa。

　　肝硬化、肝癌的发生是多方面的，其中家族、酗酒也是重要因素，如果家族中有肝硬化、肝癌病人，则要高度重视肝纤维化的监测；当然，禁止饮酒是对每个乙肝病友的明确要求，这一点没有商量的余地。

　　匆忙之中的思路和想法，与同道、病友共享，如有错误，望不吝指正！多谢！

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