乙肝肝衰竭该如何治疗?
HBV相关急性肝功能衰竭(Acute Liver Failure,ALF)可发生在急性HBV感染后(HBV-ALF),或发生在慢性HBV感染恶化时,即HBV相关性慢加急性肝衰竭(HBV-related Acute-on-chronic Liver Failure,HBV-ACLF)。如果不能明确患者是否有HBV感染既往史,两者在临床上往往很难区分。HBV感染相关肝功能衰竭患者的抗病毒治疗必须弄清几个问题:抗病毒治疗是否能改善预后?何时开始治疗?选择何种药物?
抗病毒治疗是否能改善预后?——是的
在早期的多数研究中,用拉米夫定(LAM)治疗乙型肝炎重症化患者并不能有效改善肝功能和生存率。但2003年,台湾的一项研究结果显示,基线总胆红素低于20 mg/dL(342 mmol/L)的患者使用LAM可改善生存率。2006年Tillmann等的一项小样本研究(n=17)发现,LAM治疗的患者无肝移植生存率(82。4%)显著高于历史对照组(20%,P<0。001)。提示LAM治疗严重急性或暴发性乙型肝炎患者是安全的,可早期应用以防止肝功能衰竭和肝移植,促使患者快速恢复。Wong等在2009年的一篇综述中提出,在慢性乙型肝炎重症化过程中抗病毒治疗对近期存活率无明显影响,但可能防止病情进一步恶化。2011年Wong等在J Hepatol杂志发表了一项用恩替卡韦(ETV)治疗慢性乙型肝炎急性重症化患者的研究,认为ETV治疗增加了慢性乙型肝炎急性重症化患者的短期(48周)死亡率,但从病毒学应答看,可获得比LAM更好的效果。
Sun等进行了一项回顾性队列研究,130例HBV-ACLF患者用LAM治疗,另外130例HBV-ACLF患者未用抗病毒药作为对照,LAM治疗组的累积生存率显著高于对照组(P=0。0021)。高病毒载量组(HBV DNA≥1×10^5 copies/mL)的死亡率(74。7%,71/95)显著高于低病毒载量组(HBV DNA<1×10^5 copies/mL)(51。7%,15/29),P=0。019。而且Cox风险因素分析显示治疗前HBV DNA载量低(P=0。007)和治疗中HBV DNA载量迅速下降(P=0。003)是治疗好转的预测因子,P值分别为0。007和0。003。
目前越来越多的研究认为,在HBV感染相关肝功能衰竭早期,给予HBV-DNA阳性患者抗病毒治疗可延缓疾病进展、改善近期生存率。
何时开始抗病毒治疗?——早期
Yu等在急性重症乙型肝炎患者中发现,LAM治疗组(n=40)的死亡率(7。5%,3/40)显著低于对照组(n=40)(25。0%,10/40),P=0。034。1周内接受LAM治疗的患者发生肝衰竭的比例(8。7%,2/23)显著低于1周后开始抗病毒治疗的患者(35。3%,6/17)(P=0。038)。Cox风险因素分析显示,治疗期间HBV DNA载量迅速下降(P=0。017)是预后好转的预测因子。所以急性重症乙型肝炎患者早期抗病毒治疗可使HBV DNA明显下降,临床症状得以改善并降低死亡率。
选择何种药物?——强效、低耐药的核苷(酸)类似物
近年来,核苷(酸)类似物的发展迅速,除LAM外,更强效的病毒抑制剂如ETV、替诺福韦酯(TDF)等已应用于临床。印度学者Garg等发现TDF治疗HBV-ACLF患者可显著降低HBV DNA水平,提高患者CTP和MELD积分,并降低病死率。治疗2周后HBV DNA下降超过2 log copies/mL是预后较好的预测指标。
我们研究所对临床特征匹配的248例HBV-ACLF患者进行了回顾性分析,观察了ETV治疗HBV-ACLF的安全性和有效性。ETV联合标准内科治疗组患者(n=124)的1个月和3个月生存率分别为72。58%(90/124)和61。29%(76/124),显著高于历史回顾数据(53。23%,P=0。002)和仅采用标准内科治疗的对照组(45。97%,P=0。022)。ETV治疗组的MELD评分较对照组有显著改善(21。02 ± 11。28 vs。 25。13 ± 11。62,P=0。007)。Logistic回归分析显示,INR、出现两种以上并发症和高总胆红素血症是患者预后的独立预测因素。我们据此建立了TPPM预后预测模型用以预测HBV-ACLF患者的预后。与MELD评分相比,对HBV感染所致ACLF患者,本模型的灵敏度和特异性均优于MELD模型。目前我们正在大样本患者群中验证此模型。
HBV感染相关肝功能衰竭时干扰素应用属禁忌,核苷(酸)类似物选择应以强效、快速抑制病毒和高耐药基因屏障为选择标准。目前并不推荐初始联合治疗,因其不能提高病毒学应答的疗效,除非基线HBV DNA非常高。但如果患者既往使用过核苷(酸)类似物,那么应选择无交叉耐药的药物,最好是加药联合治疗。在抗病毒治疗中如果发现病毒耐药,应按照指南推荐意见处理。
综上所述,HBV感染相关肝功能衰竭时需早期应用强效、低耐药核苷(酸)类似物抗病毒治疗,初治患者可选择ETV或TDF。治疗中,由于HBV感染相关肝功能衰竭患者肝肾功能下降,容易出现核苷(酸)类似物的毒副作用,还应密切监测乳酸酸中毒和肾毒性的发生。
- 相关内容延伸阅读 ⇓
- 01. 乙肝小三阳脸色不好为什么9416
- 02. 长期吃药易致肝衰竭甚至死亡 哪些不良反应要及时停药9541
- 03. 右胸内阵痛会是肝炎吗7893
- 04. 中度脂肪肝治疗措施8452
- 05. 什么是细菌性肝脓肿12611
- 06. 如何有效防治脂肪肝8755
热门阅读
- 01. 丙肝治疗的注意事项有哪些?
- 02. 经常吃3种食物预防肝癌
- 03. 日常生活中该如何避免酒精肝的发生?
- 04. 乙肝患者要谨慎选择感冒药!
- 05. 酒精肝患者日常生活保健三原则
- 06. 孙燕院士:应科学看待中药治肿瘤
- 07. 吃鱼不得法 可引发肝硬化
- 08. 乙肝病毒健康携带者并不完全健康
- 09. 预防为主 如何预防肝纤维化
- 10. 第六届(2011)中日制药交流会在京举行
图片推荐
肝功能能否查出肝癌?
肝功能能否查出肝癌?肝功能是临床常用的检测项目之一,常规体检中就包括,为此不少人都认为“肝功能还可排查恶性肿瘤”,这种认识到底正不正确?肝功能能不能查出肝癌呢?我们来了解一下。 肝功能能否查出肝癌?
乙肝抗体是终身存在的吗?
乙肝抗体是终身存在的吗?因乙肝抗体的产生,可有效抵抗乙肝病毒的侵袭,降低乙肝感染的几率,故在临床“乙肝抗体的持续时间”一直都备受大家关注,那乙肝抗体是不是终身存在的呢? 乙肝抗体是终身存在的吗?专家
世界首例!广西区医院行微创肝内妊娠清除手术
广西百色一名21岁女子停经3个多月,以为怀孕到医院检查,医生在她的子宫里没找到宝宝的踪影,怀疑异位妊娠(宫外孕)。可是,在异位妊娠常发部位输卵管也没有发现宝宝,最终在肝脏上发现一个包块,里面是一个14
石家庄市人大朱增海副主任到肝病医院视察工作
7月10日上午,石家庄市人大常委会副主任朱增海率市人大视察团一行30余人到肝病医院视察工作,石家庄市卫生和计划生育委员会主任李志宏,副主任甄继革、刘铭义,肝病医院院长耿束华等同志陪同视察。 视察团
中医治疗肝癌有什么优势呢?
中医治疗肝癌有什么优势呢?中医是我国的传统医学,在治疗领域发挥着重要的作用,那么,中医治疗肝癌有什么优势?我们来简单了解一下。 中医治疗肝癌有什么优势? 1、中医治疗肝癌可以标本兼治:无论是早期肝
早晨第一泡尿可看出肝的状况
肝好不好 可以观察早晨第一泡尿。其实,第一泡尿很重要,一定要观察仔细,看是不是颜色很深,或有血尿,或象淘米水一样浑浊,或是泡沫很多,有各种不同的现象。 肝好不好可以观察早晨第一泡尿 泡沫尿:如果泡
乙肝携带者可以吃烧烤吗?
人们的生活越来越多样化,吃饭的种类也越来越多,而烧烤也随着生活在我们的饭桌上也占领了一个很重要的位置,不管是为了生活情趣自己DIY烧烤,还是为了休闲放松,烧烤已经不再是夏天专有的活动,而也有很多乙肝携
中国企业研发“新型生物人工肝系统” 为肝脏治疗争取时间
作为世界上乙肝、肝硬化和肝癌最多的国家之一,中国为肝病付出了巨大的社会成本。近日,武汉一家公司成功研发生物人工肝技术,已完成人体临床前研究,将于四月份启动标杆三甲医院的人体临床实验。据了解,这种生物人