乙肝深陷难治疗现状 乙肝治疗遵循6大戒律

乙肝是全球的高发病，乙肝危害大，传染性强，严重危害人体健康，乙肝的治疗成为全球公共卫生主题。乙肝治疗的核心是长期抗病毒治疗，然而，乙肝发病率不断攀升，并且乙肝难以治愈，对患者造成了严重困扰。那么乙肝为何会难治疗呢？

乙肝病毒4大特性直接导致乙肝难治疗的现状

不可杀性：乙肝病毒进入人体的肝细胞内，在细胞酶的作用下，最后形成共价闭合环状基因（CCCDNA），它是形成乙肝病毒的原始模板，稳定的生存于细胞核内，不断的复制乙肝病毒。当今尚未研究出一种杀灭这种模板的药物。目前使用的药物主要是抑制模板的复制，一旦停药解除抑制作用，这种模板又会重新复制乙肝病毒。

嗜肝性：乙肝病毒感染人体后，随着血流进入肝脏，通过肝细胞膜上的乙肝病毒受体直接与肝细胞膜结合，先脱去外壳，其核心进入胞浆；然后脱去核壳，其病毒基因进入吒扣胞核内复制（即相当于繁殖）。治疗药物必须是小分子才能进入细胞内，而且还要对肝细胞无毒性作用。

泛嗜性：随着检验技术的进步，发现乙肝病毒可以感染淋巴细胞不能达到的组织，如周围血单核细胞、脾；骨髓、淋巴结、小肠、胰腺、肾上腺、睾丸、卵巢等。 一般人认为将乙肝病毒引起的肝硬化或肝癌手术切除，换一个无乙肝感染的正常的肝全好些。其实不然，近年肝移置术后结果提示，在没有采取任何预防乙肝预防措 施的前提下，乙肝病毒相关性肝病行肝移植术后，乙肝病毒的再感染率高达90%。采取乙肝高价免疫球蛋白和拉米呋定联合抗病毒措施，可使其再感染率降低至 30%。可见患者体内其他组织潜伏病毒，是术后肝脏再感染的来源。

变异性：乙肝病毒是一种易于变异的病毒，为了逃避机体对其消除和杀伤而发生的变异，可在乙肝病毒结构不同部位发生，变异可自发或在药物治疗后发生。变异 的乙肝病毒不仅对人体致病性发生改变，还将影响对乙型肝炎的诊断、治疗和预防。发生变异的乙肝病毒对首次有效的药产生抵抗力；从而降低疗效或产生耐药现 象。

乙肝的治疗是一项长期坚持的过程，乙肝患者应做好长期与乙肝病毒抗战的心理准备，在与病毒斗争的路途上，乙肝患者将面临各种问题。为了有效抗病毒，乙肝治疗过程中要注意以下几点：

优选药物

一旦抗病毒时机到来，决定抗病毒治疗后，乙肝患者需要和专科医生充分沟通，商量决定治疗药物和方案。至今为止，没有一种药物能够彻底消灭乙肝病毒，目前所有的抗病毒药物一般只能抑制病毒复制。即使在正确选择适应证、一切严格按部就班治疗的情况下，也只有一半左右的患者可以获得有效应答，另一半患者可能无效。因此，乙肝患者需要做好心理、身体和经济上的准备，预备打一场硬仗、持久战。对于乙肝抗病毒治疗的积极作用和局限性，医生也要向患者交待清楚，取得患者的理解和许可。目前抗病毒治疗的药物包括干扰素、核苷（酸）类似物（国内已上市的有：拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定）、胸腺肽和其他免疫调节剂，以及传统中药和其他草药。干扰素和核苷（酸）类似物是目前公认有效的抗病毒药物，这些药物各有利弊，使用的适应证、剂量、疗程以及不良反应各不相同。因此，从治疗一开始就要遵循个体化的原则，综合考虑所选药物的特点（抗病毒强度、安全性、HBeAg血清转换率和耐药率等），并需要充分考虑病人的经济、身体、工作、生活、婚姻、生育等情况，选定最为合适的治疗方案和药物。

把握时机

抗病毒要讲究时机，时机未到不要参与。并不是所有感染了乙肝病毒的人都需要进行抗病毒治疗，一些乙肝病毒携带者可能终生都不会发展成肝炎，这部分人不需要进行抗病毒治疗；还有一些患者，虽然体内病毒水平很高，但丙氨酸转氨酶（ALT）一直正常，也就是说乙肝病毒和人体内的免疫系统正处于“互不干涉，和平共处”的时期，机体的免疫系统还没有向病毒发起攻击，如果免疫系统和乙肝病毒没有出现“混战”，患者可稍安勿躁，静待时机，此时只需定期做好监测，观察乙肝病毒和肝功能是不是出现“异动”即可；转氨酶轻度升高也不要惊慌，需要请医生分析和观察，复查转氨酶、“两对半”和HBVDNA，排除其他原因（非肝炎因素）引起的ALT“轻度升高”，然后再决定是否何时开始抗病毒治疗。云南省第三人民医院消化内科郑盛

只有当乙肝病毒复制活跃（乙肝“两对半”为“大三阳”或“小三阳”，同时HBVDNA阳性并达到一定水平）和患者对入侵的病毒有一定免疫清除反应（通常表现为ALT升高，一般需要ALT大于2倍正常值）时，乙肝患者才需要进行积极的抗病毒治疗。如果达不到抗病毒的“门槛”，患者又有治疗的愿望，则应当进行肝穿刺，经肝脏活体组织检查证明肝脏确实存在炎症、或明显的肝纤维化，才能给予抗病毒治疗。

抗病毒治疗的目的是最大限度的长期抑制乙肝病毒的复制，以改善或减轻肝脏的炎症和坏死，预防或减缓进展为肝硬化和（或）肝癌，提高患者的生活质量并延长患者生存期。虽然抗病毒治疗目前还很难彻底清除乙肝病毒，但是它减少了重型乙肝患者、以及由慢性乙肝发展成肝硬化和肝癌的病人，减缓了疾病进展。因此，只要有适应证且条件允许，就应进行系统、规范的抗病毒治疗。

预防耐药

长期使用抗病毒药物可引起病毒变异而导致耐药，但是治疗过程中只要规范用药，定期随访，优化方案，耐药是可预防可管理的。国内外多项临床试验证实，在口服抗病毒过程中，半年（24周）是关键时间点。此时，如果患者的HBVDNA小于103拷贝/ml，说明疗效理想，可以继续单药治疗；如果HBVDNA仍然可测，预示疗效不是很理想，远期可能发生耐药，需要调整治疗方案。现在全球越来越多的医生建议，在保持原来单药治疗的基础上，加用一种没有交叉耐药位点的药物进行联合治疗，例如拉米夫定联合阿德福韦、替比夫定或恩替卡韦的处理方式也类似。因此，乙肝患者既要重视预防和处理耐药，也无需过分担心耐药问题，目前通过优化治疗可以在很大程度上减少耐药的发生。

长期用药

慢性乙肝治疗需要“长治”才能“久安”。干扰素治疗一般疗程为一年，为提高疗效，部分患者可根据治疗反应适当延长疗程。口服抗病毒药物至少要坚持二年或二年半以上才有可能考虑科学停药。能否规范的接受抗病毒治疗是治疗成功的关键，自行停药、间断服药或擅自换药等不能坚持规范的抗病毒治疗方案，不仅达不到治疗效果，还可能引发病毒“反跳”、变异而导致病情恶化。长期规范治疗并不意味病人都要终生服用，坚持规范抗病毒治疗停药不是不可能，达到规定治疗疗程的病人也可以考虑停药并严密观察。国内外专家一致认为，只要接受规范治疗，定期监测，根据病情变化及时调整方案，坚持用药，多数患者的病情是可控制的，治疗失败比例会大幅下降。

不良反应

目前国内临床使用的抗病毒药物都经过五年以上的临床验证，但由于人群扩大和合并症等情况的出现，有的药物在早期临床试验中未曾有的不良反应会逐渐出现。干扰素过程中可出现流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、甲状腺疾病、食欲减退、体重减轻、腹泻、皮疹、脱发和注射部位无菌性炎症等主要不良反应。如果出现严重的骨髓抑制且用药治疗以后不能得到改善，就要考虑停药；对出现明显抑郁的，即使疗程不到一年，也要停药。使用阿德福韦的患者，除要常规检测外，还要监测肾功能。使用替比夫定的患者每三个月检查一次肌酸激酶，同时避免过多运动；如果持续出现肌肉酸痛，肌酸激酶显著升高应考虑停药或换药。虽然替比夫定和干扰素都是临床常用抗病毒药物，但两者不能同时应用，这是因为目前已发现联合使用这两种药物的患者中有16.7%发生严重的周围神经病。因此，在抗病毒治疗过程中一定要加强定期监测和随访，及时发现不良反应，有效调节治疗方案，以有效延缓疾病进展。

定期监测

规范抗病毒治疗不仅要做到坚持规范服用抗病毒药物，而且还必须坚持规范的监测计划。监测的目的在于：第一，了解到疾病的进展，以防出现肝硬化、肝癌。第二，通过监测可以尽早发现药物的不良反应。除了常规检查外，乙肝患者还要根据某类药物的特点增加监测项目，例如肌酸激酶水平、肌酐等。第三，监测结果还是检验疗效的“试金石”。如果效果不佳，医生可以根据病人的状况及时调整治疗方案。因此，患者需要积极配合医生，做好定期监测和随访，治疗期间每三个月复查一次HBVDNA水平（定量法）、乙肝“两对半”、肝功、肾功和血常规等。整个疗程结束后的最初三个月每月监测一次肝功和乙肝病毒指标（乙肝“两对半”HBVDNA），此后逐渐延长监测间隔时间。对于病情较重的肝硬化患者和疗效不好的患者，监测力度要加强，并密切注意病情恶化。

乙肝抗病毒治疗一定要持之以恒，断断续续的治疗不仅不利于乙肝的恢复，还可能引起乙肝耐药情况的发生，因此，坚持规范用药，遵照医生嘱咐，才能有效达到遏制病毒的作用。此外，乙肝患者需定时随访，观察病情进展情况。