肝细胞癌的手术治疗标准解析
原发性肝细胞癌的治疗方法大致包括手术治疗(肝切除术、肝移植和姑息治疗手术)、非手术治疗(局部治疗、动脉化疗栓塞、化疗、放疗、生物治疗和分子靶向治疗)。
就目前的外科操作技术而言,肿瘤大小已不是手术的关键限制因素。能否切除和切除的疗效不仅与肿瘤大小和数目有关,还与肝脏功能、肝硬化程度、肿瘤部位、肿瘤界限、有无完整包膜及静脉癌栓等有非常密切的关系。湖南省肿瘤医院腹外科欧阳永忠
肝切除方法包括根治性切除和姑息性切除。根治性切除是指:①肿瘤数目不超过2个;②无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓;③无肝内、外转移,完整切除肉眼所见肿瘤,切缘无残癌;④术后影像学检查未见肿瘤残存,术前甲胎蛋白(AFP)阳性者术后随访2个月内血清AFP降至正常。
肝切除术患者的一般情况(必备条件):一般情况良好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变;肝功能正常,或仅有轻度损害(Child-Pugh A级),或肝功能分级属B级,经短期护肝治疗后恢复到A级;肝储备功能[如吲哚菁绿15分钟储留率(ICGR15)]基本在正常范围以内;无不可切除的肝外转移性肿瘤。
可行根治性肝切除的局部病变须满足下列条件:①单发肝癌,表面较光滑,周围界限较清楚或有假包膜形成,受肿瘤破坏的肝组织<30%,或受肿瘤破坏的肝组织>30%但无瘤侧肝脏明显代偿性增大达全肝组织的50%以上;②多发性肿瘤,结节<3个,且局限在肝脏的一段或一叶内。
可行姑息性肝切除的局部病变须符合下列条件:①3~5个多发性肿瘤,超越半肝范围者,行多处局限性切除;②肿瘤局限于相邻2~3个肝段或半肝内,无瘤肝组织明显代偿性增大达全肝的50%以上;③肝中央区(中叶或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌,无瘤肝组织明显代偿性增大达全肝的50%以上;④肝门部有淋巴结转移者,切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后治疗;⑤周围脏器受侵犯者一并切除。
如何选择肝切除和肝移植,目前尚无统一的标准。一般认为,对于局限性肝癌,如果患者不伴有肝硬化,则应首选肝切除;如果合并肝硬化,肝功能失代偿(Child-Pugh C级),且符合移植条件,应首选肝移植;对于可切除的局限性肝癌且肝功能代偿良好(Child-Pugh A级),是否可进行肝移植,目前争议较大。欧洲专家支持首选肝移植,理由是肝切除的复发率高,符合Milan标准的肝移植患者的长期生存率和无瘤生存率显着优于肝切除患者。就某一患者而言,强调根据具体情况,综合评价分析,制定手术方案。此外,对于可切除的肝癌,即使影像学表现为局限性可切除肝癌,也应进行术前血管造影,因其可发现其他影像学手段无法发现的病灶,还可明确有无血管侵犯。
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