世界肝炎日：除了预防与规范 治疗乙肝或许有了“新办法”

指导专家：广东省第二人民医院感染科主任 吴茂盛 主任医师

7月28日是第八个“世界肝炎日”。今年的主题是“积极预防，主动检测，规范治疗，全面遏制肝炎危害”。由中国肝炎防治基金会牵头发起，致力于实现乙肝患者临床治愈的“珠峰”项目在广东启动，广州市包括广东省第二人民医院在内的多家医院皆受邀参与开展项目，部分符合条件患者可获得药品援助。

广东省第二人民医院感染科主任吴茂盛提醒对付乙肝关键是要积极预防，严格规范化治疗，“珠峰”项目有望为广大慢性乙肝患者找到一条真正临床治愈之路，打破终身服药。

慢乙肝孕妇应采取多种措施降低母婴传播率

乙型病毒性肝炎（简称乙肝）是由乙肝病毒（HBV）引起的，以肝脏炎症为主要病变并可引起多种器官损害的传染性疾病。我国是乙肝大国，乙肝病毒携带者近1亿。“乙肝防治，更多的是避免已经是乙肝病毒携带者的人群、乙肝患者走向乙肝--肝硬化--肝癌的‘三部曲’”，吴茂盛主任介绍。

据吴茂盛介绍，根据国家卫健委2017年数据，实施新生儿乙肝疫苗接种后，我国5岁以下儿童乙肝病毒携带率已从1992年的9.7%降至2014年的0.3%；2014年血清流行病学调查显示，1-4岁的人群乙肝病毒表面抗原流行率是0.32%，和2006年相比下降66.67%。目前全人群乙肝病毒表面抗原流行率已经降到了7%以下。

在预防乙肝传播过程中，疫苗取起了很大的作用，但有很多乙肝妈妈仍然非常困惑。疫苗该怎么打？有没有更好的免疫方式？吴茂盛说，乙肝和丙肝都是经血液、母婴和性传播，“乙肝预防不仅不能放弃打疫苗，还应该重视乙肝妈妈孕期乙肝病毒管理。新生儿感染乙型肝炎病毒后超过90%将成为慢性感染，其中有15%-40%最终会发展成为肝硬化甚至肝癌。”

“所有的新生儿都会在出生后24小时内注射首针乙肝疫苗，不同的是，乙肝妈妈还应在新生儿出生12小时内为其注射乙肝免疫球蛋白，并按新生儿1月、6月完成另外两针疫苗接种。这也是阻断乙肝母婴传播的最为重要的措施。”吴茂盛说，现在这套免疫方案已经成为共识，基本所有医院都是如此。乙肝妈妈需要重视的是，不要因为种种问题，推迟或者放弃为新生儿接种乙肝疫苗。

吴茂盛提醒，根据最新的乙肝传播阻断方案，对于乙肝准妈妈，特别是高病毒载量（大于等于10的6次方）孕妇，非常有必要在孕期进行抗病毒干预，在产前3个月服用核苷类抗病毒药物，使体内乙肝病毒水平下降，从而进一步减少母婴传播的几率。

主动检测，规范治疗是防止乙肝“三部曲”的最优方案

“乙肝病毒携带者的人群、乙肝患者走向乙肝--肝硬化--肝癌的‘三部曲’，特别是发展成肝硬化、肝癌是所有人都不希望看到的。但现实情况不容乐观”，吴茂盛说，我国有近2000万的慢乙肝患者，其中有大约300万左右的乙肝病人在进行抗病毒的治疗。

高水平乙肝病毒载量，也就是我们临床上乙肝DNA检测病毒量较高的人群，发生肝硬化、肝癌的危险显著增高，吴茂盛介绍，“而有效抗病毒治疗可有效减慢乙肝患者发生肝硬化、肝癌的发生率，对于已经发生乙型肝炎肝硬化患者，抗病毒治疗也可有效减少并发症的发生”。

然而乙肝抗病毒治疗是一个长期的过程，病人的长期坚持就是一个重要的治疗方面。但实际情况是，63%患者会自行停药，其中57%患者病情加重；能够坚持3年以上抗病毒的只有19%，“这样的数据很让人揪心”，吴茂盛说，很多患者认为乙肝无法治愈，出现不舒服的症状时治疗一段时间就好，然后就自行停药了，“其实这种擅自、过早停药往往会导致病人病情加重，或病情突然恶化。这也是肝炎日把‘规范治疗，全面遏制肝炎危害’确立为主题的原因”。

慢乙肝患者，无论是否经过抗病毒治疗的，定期检查都是早期发现肝硬化、肝癌的重要途径。其中乙肝患者抗病毒治疗结束后，根据2015年慢乙肝防治指南，不论有无发生治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素、HBV血清学标志和HBV DNA，以后每3-6个月检测1次。

“但让人觉得可惜的是，很多患者觉得检查频繁麻烦又花钱在停药后多年不去检查，以至于肝硬化、肝癌出现后还不知道，重视起来时已是晚期，特别是自行停药后的患者更是如此”。吴茂盛介绍。

乙肝患者停药有了“新办法”

乙肝抗病毒治疗停药是慢性乙肝患者在抗病毒治疗时最头疼的问题。目前，乙肝抗病毒治疗，一类是口服核苷和核苷酸类药物，另一类是注射干扰素治疗。“服用核苷类药物抗病毒是目前的大多数，每日一片，降病毒快，但是核苷类药物最大的特点就是需要长期服用，长达几年时间不等。这也造成了很多人有畏惧心理，不治疗或者难以坚持出现停药”，吴茂盛说。

“正是因为乙肝的难治性，中国肝炎防治基金会发起设立中国慢性乙肝临床治愈（珠峰）工程项目”，吴茂盛说，“珠峰”项目的意义在于希望实现部分乙肝患者的临床治愈。广东省第二人民医院被批准为“中国慢性肝炎临床治愈（珠峰）工程项目”分中心参与了本次研究。

过去核苷类和干扰素抗病毒治疗往往是分开的，两者取其一，“其实两种方案都各有优点，我们希望通过两者的结合为部分慢乙肝患者最终取得临床治愈探索一条路”，吴茂盛说，利用核苷类药物快速降毒，在乙肝e抗原阳性转阴后，也就是我们平时说的大三阳转小三阳后，再利用长效干扰素的免疫激发作用，实现乙肝表面抗原的清除。

吴茂盛介绍，根据中国肝炎基金会的规定，参与该研究的患者将参与长效干扰素买三赠一的优惠，并赠送一份长达5年10万元保障的原发性肝癌保险。实现乙肝患者的临床治愈，从而停用核苷类药物。

“珠峰”项目参与介绍：

参与珠峰工程需项满足：

1.核苷类（NA）药物治疗经治1年以上，HBsAg≤1500 IU/ml、HBeAg 阴性且HBV DNA<100 IU/ml 的慢乙肝患者。

2.根据乙肝患者个体情况选择治疗方案【长效干扰素（PEG IFNα-2b）单用（即停NA，序贯干扰素）、PEG IFNα-2b+NA全程联用或短程（12周）联用后序贯PEG IFNα-2b】治疗48~96周或更长。

专家提示：对于慢乙肝患者一定要认识到1、不要畏惧抗病毒治疗，2、抗病毒治疗过程中抗病毒药物不要吃吃停停，要坚持，要意识到抗病毒治疗是一个长期过程。吴茂盛叮嘱，“定期的肝功能、乙肝两对半、乙肝DNA、甲胎蛋白（AFP）、超声检查是发现乙肝有无‘三部曲’的重要依据，适当时候更要做乙肝病毒基本核心启动子（BCP）检测，如果BCP基因一旦突变，肝硬化、肝癌的风险就已经非常高了”。