专家谈肥胖与肝纤维化

　　随着人们生活水平的提高，膳食结构和生活行为方式的改变，肥胖症的发生率正在逐步增高，其不仅为高血压、糖尿病、冠心病、胆石症、痛风、猝死的诱因，而且与肝脏相关疾病如脂肪性肝病、肝纤维化和肝硬化等密切相关。早在1997年，世界卫生组织就将肥胖症列为仅次于吸烟和艾滋病的第三大慢性杀手。肥胖者发生2型糖尿病、心血管病、脂肪肝的危险性分别是普通人群的3倍、2～3倍和7倍。
　　

　　肥胖者由于体内脂肪组织增加，体内脂肪酸和游离脂肪酸的释放增多，成了机体的主要能量供应物质，而对葡萄糖的利用降低，易造成胰岛素抵抗及大量的脂肪酸进入肝脏合成甘油三酯而沉积，形成脂肪肝，进而发展为肝纤维化和肝硬化。肥胖者半数以上可有不同程度的脂肪性肝病，但在重度肥胖的患者脂肪性肝病的发生率可达60%以上。在健康体检者中，肥胖是引起血清转氨酶异常升高的常见原因之一。在肥胖人群中，常有肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎和隐源性肝硬化。因此，就肥胖对肝脏影响而言，往往先发生单纯性非酒精性脂肪肝，继而发生非酒精性脂肪性肝炎，病变长期反复，在此基础上再发生肝纤维化，部分发生肝硬化。
　　

　　意大利学者Gaudio等研究了216例肥胖者的肝组织学变化，在排除已知的肝硬化病因外，结果显示46例(21.3％)有肝纤维化，5例患者发现有无症状和未知的肝硬化，因此认为肥胖可作为肝纤维化和肝硬化的独立危险因素。Dixon等对105例重度肥胖的非酒精性脂肪性肝病患者肝组织学研究显示，26例患者有非酒精性脂肪性肝炎，11例患者有进展性肝纤维化。智利的一份研究显示，在68例肥胖者的肝组织学检查中，91%的患者有脂肪肝，45%的患者有肝脏炎症和坏死，47%的患者有进展性肝纤维化，1例患者有肝硬化，提示肥胖是脂肪性肝炎和肝纤维化的危险因素。Poonawala等研究了65例不明原因的进展性肝硬化(Child－Pugh评分≥7)，选择了2个配对参数即年龄和性别，结果发现在肥胖(55%对24%)、糖尿病(47%对22%)以及两者并存时(23%对5%)肝硬化的发生均显著高于对照组，提示在年龄和性别配对的患者中，肥胖与进展性肝硬化的发生有关，也支持了肥胖、非酒精性脂肪肝是一些隐源性肝硬化的发病因素。Ioannou等研究了肥胖与肝硬化相关死亡或住院的危险因素。25～74岁无肝硬化证据的11465例人群纳入研究，按体重指数(BMI)分成正常体重(BMI<25kg/m2，n＝5752)、超重(BMI 25～30kg/m2，n＝3774)和肥胖(BMI≥30kg/m2，n＝1939)，随访平均12.9年。结果发现，与正常体重相比，肝硬化相关死亡或住院在肥胖和超重者更常见，提示肥胖是肝硬化相关死亡或住院的危险因素。
　　

　　肥胖儿童易发生肝纤维化和肝硬化也从另一个方面说明了肥胖与肝纤维化的关系。尽管在儿童非酒精性脂肪性肝炎常见肝纤维化，但发生肝硬化的报道很少。Molleston等报道了2例年龄分别为10岁和14岁肥胖男孩因非酒精性脂肪性肝炎发生肝硬化，其中1例患者2年内出现门静脉高压症。Rashid等对24例10～16岁有丙氨酸氨基转移酶异常升高的肥胖儿童肝组织学研究显示，患者均有肝细胞脂肪变，88%患者肝组织有坏死和炎症，71%患者有肝纤维化，有1例10岁患儿发生肝硬化。
　　

　　病毒性肝炎患者常有肝细胞脂肪变，尤以HCV感染最为常见，除了肝炎病毒的直接作用外，尚与摄入热量过剩、运动减少引起体重增加导致超重和肥胖有关。Ong等报道了170例慢性丙型肝炎患者，其中伴有糖尿病者14%，平均年龄(48.7±9.3)岁，BMI(28.1±5.7)kg/m2，肝活检组织学研究显示52.9%有肝细胞脂肪性变，54.7%的患者有进展性肝纤维化，主要与年龄大、糖尿病和BMI有关，提示糖尿病和肥胖可促进丙型肝炎肝纤维化的进展。
　　

　　肥胖患者易发生肝纤维化和肝硬化，除了以上一些因素外，尚可能与并存血色病、Wilson病、血卟啉病、铁负荷过重等有关。此外，肥胖者空回肠旁路术者也易发生脂肪性肝病和肝纤维化，这可能与并存的蛋白质、热量不足以及细菌内毒素和石胆酸等造成的肝损伤发生有关。　　
　　

　　减重是肥胖所致肝纤维化和肝硬化患者治疗的有效措施。节制饮食、增加运动和纠正不良行为是减重的基本方法，必要时辅以药物治疗，如抗氧化剂、熊去氧胆酸、内皮细胞功能改善剂、胰岛素增敏剂、肝内脂质调整剂及抗肝纤维化药物等。对BMI≥40kg/m2或BMI≥35kg/m2伴肥胖相关并发症者可考虑行减肥手术。
　　(曾民德，男，上海医科大学教授、博士生导师，中华肝脏病杂志副总编，上海市消化疾病研究所研究员。)