乙型肝炎治疗观念浅谈

    这里我们主要谈一下关于慢性乙型肝炎治疗的较新或正确概念及一些误区！

    1．慢性乙型肝炎不是完全不可以治愈的疾病，因为它属于微生物所致的疾病，与高血压、糖尿病并非一个体系。微生物完全有可能被清除出我们的国门，也就是身体之外。当然，我并不否认这个完全治愈的几率较低，而且要经过较漫长的过程。最近我的一位37岁的男性患者，经过了慢性HBsAg长达15年的携带，经治疗表面抗原已经转成阴性。这样的患者并非绝无仅有，我相信，每个有经验的医生手中都不乏这样的例子。希望广大患者增强战胜疾病的信心！

    2．关于慢性乙型肝炎抗病毒治疗的新观点，这些观点主要来自美国肝病研究协会2007年慢性乙型肝炎临床指南。

    （1） 制定了乙型肝炎痊愈标准：先有急性或慢性乙型肝炎病史，或出现抗-HBc阳性或伴/不伴抗-HBs阳性、HBsAg阴性、血清HBV-DNA检测不出（使用敏感的PCR法可能测出很低的水平）、ALT正常。

    （2） ALT的正常值，男性为30U/L，女性为19U/L（抗病毒过程中，会看到ALT水平在正常后（40以后）还会不断下降！-个人观点）

    （3） 明确提出：非活动性HBsAg携带者无抗病毒指证！

    （4） 对于HBeAg阴性的慢性乙型肝炎的治疗目标是HBsAg清除！

    （5） 40岁以后，HBV-DNA＞10⁵，或ALT为正常值1-2倍，持续3-6个月，应做肝活检，肝活检显示中或重度炎症或显著纤维化，应考虑抗病毒！

    （6） 肝硬化代偿期，不论ALT高低，HBV-DNA≥10⁴也需抗病毒（个人观点更积极，只要确切证明有病毒，即可抗病毒），拉米夫定和替比夫定不做首选，首选恩替卡韦和阿德福韦（个人观点-载量≥10⁶不宜）。

    （7） 失代偿期肝硬化患者也需抗病毒，抗病毒主要选核苷类似物。抗病毒治疗要维持终身！

    （8） 对于变异株，最好选用拉米夫定和阿德福韦联合应用（个人观点：但变异重在预防！最好不要使患者发生变异！）。

    （9） HBV感染的高危人群，启动化疗或免疫抑制剂治疗之前，应当进行预防性抗病毒治疗！

     ①若HV-DNA≤10⁴，完成化疗和免疫抑制剂治疗后应当继续治疗6个月，若HV-DNA≥10⁴，应当持续继续治疗直至达到和免疫功能正常患者同样的治疗终点。

     ②对于抗病毒预期疗程≤12个月者，可以选用拉米夫定或替比夫定治疗，而对于抗病毒疗程预期≥12个月者，可以考虑使用阿德福韦或恩替卡韦治疗。

    （10） 暴发性乙型肝炎和病程迁延的急性重型肝炎才有抗病毒治疗的指证，优先选用拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦；禁用干扰素。应当持续治疗至确认HBsAg清除（个人观点补充：慢性重型肝炎更该抗病毒）

    （11） 对于HBV/HIV合并感染患者提出治疗建议，此处从略！

    3．抗病毒治疗中妊娠，男女双方各自是否需要停用抗病毒的核苷（酸）类似物？

    （1） 如果想怀孕生育，则暂时不要抗病毒，因为抗病毒达到治疗目标，对于E抗原阳性的慢性乙型肝炎至少需要1年半的时间，达到目标后还需巩固疗效至少1年，总共大约需3年左右，患者要考虑最佳生育年龄等多种因素，因此，可以暂不抗病毒。但怀孕时，一定需要ALT正常。对于HBeAg阴性慢性乙型肝炎同样可以暂不抗病毒！

    （2） 如ALT≥正常3-5倍，HBV-DNA阳性，是很好的抗病毒的适应症，如果年龄不过大，可以考虑抗病毒，因为可能较早地达到治疗目标，再加上患者肝脏的储备能力较好，更可以大胆的抗病毒，因为如果没有达到治疗目标想怀孕，即使突然停药，也无大妨，而且，停药半年，很可能HBV-DNA反跳不到原治疗前的水平，此时怀孕，安全系数较大，但对新生儿一定要应用乙肝疫苗和免疫球蛋白双重保护！

    （3） 妊娠问题，牵扯下一代的健康，要根据每个患者的具体情况来制定不同的方案，要到专科医院会诊决定！

    4．拉米夫定的产前应用：拉米夫定已经上市8年之久，证明其很安全！关于HIV阳性母亲应用拉米夫定预防宫内感染的实践也证明了它的有效与安全性！对于病毒载量≥10⁷（国内目前最高能检测到10⁸左右）者，在妊娠最后3个月，可以应用，但需向患者讲明，拉米夫定的药物适应症说明书上还没有此适应症，因为有关拉米夫定用于妊娠妇女的科研只证明了对于高病毒载量者，它较应用乙肝疫苗和高效价免疫球蛋白阻断母婴传播有更高的效果，但因为科研例数尚少，不能证明它对新生儿没有致畸作用，故患者要求强烈，试用时一定要与患者签订知情同意协议书，以防医疗纠纷的发生。

    5．ALT升高不抗病毒：防治方案中指出：干扰素的适应证中对于ALT的限制是10倍以上，而对于核苷类似物根本没有进行限制！而且，ALT越高，抗病毒的效果越好！因此，当ALT升高时，一味地用降酶药物迫使ALT下降是传统的误区！

    6．免疫增强的重要性：抗病毒效果的好坏，与患者免疫功能的调动与否有很大关系，因此除了抗病毒外，提高患者免疫功能也尤为重要！

    7．指望仅应用一个抗病毒药物[指核苷（酸）类似物其中的任何一种]很快地达到抗病毒治疗的目标是不现实的！除非机体的应答很好，ALT升高在正常值的5倍以上-即200以上）长期单用一个核苷（酸）类似物，尤其是拉米夫定，两年以上，再尤其是对于难治性乙型肝炎者（母婴传播、父系传播或幼年感染者），很容易发生病毒变异，发生了变异以后，非常麻烦，费用要高，治疗棘手，因此，变异重在预防。在开始治疗时就应该对治疗的效果有预见性！核苷（酸）类似物和干扰素的联合是更好的选择，但本人不主张两个药物同时上，而是有先有后，具体那一个在先，那一个在后，要具体病人具体分析！

    8．60岁以上的女性慢性HBsAg携带者，要主动提高免疫功能，否则，少部分患者可以突发巨块型肝癌，这是经验之谈，尚需进一步总结！

    9．关于丙型肝炎因为治疗原则统一，只提以下几点供参考！

    （1） 不要忽略利巴韦林的应用，有分析认为，其在抗病毒作用中至少起到1/3的作用，另外，加上利巴韦林，可以增加停药后的持续应答率。

    （2） ALT正常者，只要丙型肝炎病毒阳性（HCV-RNA定量）就应该进行抗病毒治疗，慢性丙型肝炎进展为肝硬化的速度比乙型肝炎快！况且，慢性丙型肝炎是可以治愈性疾病，还有，到了肝硬化晚期，肝移植的效果可不如乙型肝炎理想，因此，早治疗会早受益！切末等闲啊！

    （3） 不要惧怕干扰素的毒副作用，国外应用干扰素已经近30年，我国应用干扰素也已经20余年，经验非常丰富，一般患者门诊即可使用，要密切和医生配合，你会度过困难期，迎来光明的！要有信心坚持就是胜利！