预防耐药胜于耐药再治

　　我国耐药形势严峻

　　我国《慢性乙型肝炎防治指南》指出，慢性乙肝治疗的总体目标是最大限度地长期抑制或消除乙肝病毒，延缓和阻止疾病进展。然而，在使用抗病毒药物进行长期治疗的过程中，耐药却成了患者实现治疗总体目标路上的绊脚石。据保守估算，目前我国已有超过10万名的乙肝患者产生了耐药性，耐药已成为乙肝治疗的最大障碍。

　　耐药的成因

　　乙肝病毒是以病毒DNA为基础不断进行复制、繁衍的。由于病毒在复制过程中缺乏矫正功能，因此乙肝病毒的变异率比其他DNA病毒要高10倍左右。在乙肝抗病毒的治疗过程中，一旦病毒结构发生改变，产生变异，就有可能发生耐药，使原本对病毒有效的药物失去疗效或者疗效大大降低，造成病毒反弹、血清ALT升高、疾病进展、e抗原血清转换率下降。同时，患者发展为肝硬化、肝癌等严重并发症的风险也将大大增加。更有甚者，耐药将增大肝移植患者肝炎复发的风险，使肝硬化患者失代偿和死亡率增加。同时，耐药病毒株的传播会使受感染人群在感染初期即感染耐药病毒，进而加大了日后的治疗难度。

　　《共识》的预防策略

　　目前医生和患者对耐药的危害认识还很不足，往往是等耐药发生之后才进行“补救”。其实，预防耐药胜于治疗耐药，是保护患者远离耐药困扰最主要也是最理想的策略。为了提高临床诊治水平，帮助临床医师和患者解决耐药相关问题，全国感染病学及肝病学领域的知名专家以循证医学原则为指导，以综合分析最新临床试验研究结果为基础，联合撰写了国内首部《乙肝病毒耐药专家共识》。

　　《共识》首先指出，乙肝患者应避免不必要的治疗。其次，要重视初治及选择合理的抗病毒治疗方案。患者在初始治疗的时候，就应尽量选用抗病毒作用强、耐药变异低的药物，将病毒尽快地抑制在最低水平，不给病毒卷土重来的机会。

　　根据2008年3月24日亚太地区肝病年会上公布的数据，恩替卡韦是目前耐药发生率最低、持久抑制病毒能力最强的核苷类药物。目前批准用于慢性乙肝治疗的核苷类药物，在用于初治患者方面，拉米夫定和阿德福韦的5年耐药发生率分别为80%和29%；替比夫定用于e抗原阳性患者和e抗原阴性患者的两年耐药发生率分别为21.6%和8.6%；而恩替卡韦用于核苷初治患者的5年耐药发生率仅为1.2%，因此是目前耐药发生率最低的核苷类药物。

　　《共识》特别强调乙肝患者应尽量避免序贯治疗，即先用疗效较差、耐药较高的药物，等耐药发生以后再换用疗效较好、耐药较低的药物的方法，以避免发生多药耐药。

　　《共识》还提出，患者的用药依从性与耐药的发生也有很大关系。病人在进行抗病毒治疗期间应严格遵守医嘱按时、足量服药。一些患者在服药时见好就收、吃吃停停，致使病毒不能被彻底抑制，并容易发生耐药变异。

　　可见，与其等耐药发生后进行“补救”治疗，不如积极预防耐药，首选强效持久抑制病毒、极低耐药发生率的药物，以确保患者能得到长期有效的管理，从而实现慢性乙肝治疗的总体目标，为患者升学、就业、婚育扫除障碍，最终回归健康的家庭和社会生活。