乙肝阻击战：阻断母婴传播是“第一枪”

　　自从乙肝疫苗广泛地应用以来，我国在控制乙肝病毒的传播方面已经取得了巨大进展，在新生儿中的水平传播已得到控制。通过连续数年对新生儿普遍接种乙肝疫苗，已能使学龄前儿童的表面抗原阳性率在某些大城市中降至1%，甚至0.5%以下。但在新生儿的母婴传播方面仍存在一些问题，如何阻断HBV的母婴传播，是当前亟需解决的重要问题。

　　分娩过程中传播的阻断：

　　出生后马上注射HBIG 。HBIG注射的时间十分关键，应在出生后马上注射，越快越好，特别是母亲血中病毒较大时，更是如此。因为乙肝病毒主要是在分娩过程中进入新生儿体内，如果出生后马上注射HBIG，则HBIG进入人体后就能马上中和病毒。如果注射较晚，病毒就已进入新生儿的肝脏，HBIG 就不可能再起作用了。因此，HBIG注射的时间十分关键，应在出生后马上注射，越快越好，特别是母亲血中病毒较大时，更是如此。规定在24 h内注射的提法并不恰当。

　　子宫内传播的阻断方法

　　目前主要有两种办法：

　　母亲注射HBIG

　　一般主张于妊娠最后3个月（一般由妊娠第28周开始），每月注射200 IU的HBIG，共3次。新生儿出生后按常规进行HBIG+乙肝疫苗预防。甚至有人还认为，母亲注射 HBIG有可能减低血清中的HBV DNA的量。但是，很多学者对此表示怀疑，主要是因为：一般慢性HBV 感染者血液中的HBsAg实在太多，仅仅注射3针200 IU的HBIG 不太可能降低血液中的HBV DNA。事实上，也有不少认为HBIG无效的报告。总之，虽然目前关于母亲注射HBIG对于预防HBV母婴传播是否有效尚无定论，但如果注射HBIG后不能确切地降低母亲血液中的HBV DNA水平（至少下降2log10拷贝/ml）或另有其他机制，则此方法不值得推荐。因此，临床医生在观察疗效的同时，也要观察注射HBIG前后母亲血中 HBV DNA的变化或研究其他机制，以便最后确定其是否确有疗效。

　　母亲应用抗病毒药物

　　抗病毒药物中，干扰素类对胎儿有不利影响，故不应应用。核苷（酸）类似物中，阿德福韦酯及恩特卡韦对动物胎儿有致畸作用，也不能应用。拉米夫定虽对动物胎儿有不利影响，但大量临床材料证明，它对人类胎儿是安全的。替比夫定对动物胎儿无致畸作用，小量临床材料也证明对人类胎儿也是安全的。替诺福韦对动物胎儿无致畸作用，大量临床材料也证明对人类胎儿也是安全的。故拉米夫定、替比夫定、替诺福韦均可用于HBV的母婴传播的阻断。研究显示，拉米夫定和替诺福韦在妊娠期使用，其新生儿畸型的发生率均不高于一般新生儿的致畸发生率，故均可用于HBV母婴传播的阻断。其阻断效果因用药时间及母亲血中HBV DNA量的不同而有所差异。

　　总之，对于慢性HBV携带者而言，其妊娠一方面应根据其血中HBV DNA的高低决定抗病毒药物的应用和时间，如<104拷贝/ml者可不用（为慎重，也可在妊娠晚期应用），HBV DNA很高者（>108拷贝/ml）者，必须应用拉米夫定或替比夫定，而且越早应用越好（最好在妊娠开始前即开始，至HBV DNA 阴转后再怀孕），对于HBV DNA中等量者，也必须应用，再根据HBV DNA量的高低，可以选择在妊娠早期、中期（4个月）或晚期（7个月、28周）开始；另一方面应根据患者的意愿决定，要想新生儿绝对不受感染者，最好在妊娠前即开始，至HBV DNA 阴转后再怀孕，但不能完全排除经卵传播的可能，尽管这种可能性极其罕见，如患者要求新生儿绝对不发生畸形者，则最好从妊娠晚期（28周）开始，但也必须向患者讲清楚，妊娠期间有可能由于其他原因（如亚临床型风疹）引起畸形。至于何时停药，可以考虑分娩后即停，但必须密切观察患者，以防病情恶化。对于慢性乙肝（血清转氨酶升高）需要治疗的患者，则根据病情需要随时应用拉米夫定或替比夫定。

　　必须强调的是，关于孕妇是否可以应用抗病毒药物的问题，很多“指南”中均没有提到，药物说明书中也没有说明。因此，应用前一定要向患者详细说明情况，获得知情同意，最好在病历中注明是患者要求使用，以免发生不必要的纠纷。

　　分娩后传播的阻断：

　　母乳喂养很安全，乳汁中可以查到HBsAg及HBV DNA，但乳汁不能传播HBV病毒，因此母乳喂养是安全的。分娩后应注意乳汁传播的问题。乳汁中可以查到HBsAg及HBV DNA，如Wong 等报告乳汁中72%可查到HBsAg。沈菁等报告，87例HBV-M阳性产妇初乳中有40例检出HBV-DNA（46%），对照组无1例阳性（P<0.01），但乳汁能否传播HBV，答案是否定的。 早在疫苗接种前，母乳喂养的危险性也并不高于人工喂养者。Beasley报告，92例母乳喂养者vs. 55例人工喂养者，6个月时HBsAg（+）为53% vs. 60%。至于经正规免疫的新生儿，则更可以母乳喂养。Hill等报告，101母乳喂养者和269 人工喂养者，6个月时，HBsAg（+）为0% vs.3%。上述数据均表明母乳喂养是安全的。