肝硬化的详细诊断与治疗

胆汁淤积是指胆汁流的形成和排泌障碍，可由肝细胞或胆管上皮的胆汁分泌障碍或胆汁流的阻断所致。区分这两种胆汁淤积对于治疗有一定指导意义，因为主要用于促进胆汁分泌的药物并不适用于胆管阻塞的病例。但无论何种原因引起的胆汁淤积均可导致胆汁酸等毒性物质的潴留，引起肝细胞损伤和胆汁淤积性肝病。肝内胆汁淤积包括原发性胆汁性肝硬化（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）、妊娠期胆汁淤积、全胃肠外营养导致的胆汁淤积和药物诱导性胆汁淤积等。遗传性疾病如囊性纤维化和进展性家族性肝内胆汁淤积临床相对较为少见。

一、原发性硬化性胆管炎

PSC也是一种进展性胆汁淤积性肝病，以肝内和肝外进展性纤维闭塞性胆管炎为特点。PSC主要影响男性，70%（40%～98%）的患者伴有炎症性肠病。PSC可导致肝内、肝外大胆管的破坏，引起胆汁淤积、肝纤维化和肝硬化。在疾病的各个阶段，发生胆管癌的危险性升高。与PSC最相关的自身抗体是pANCA，存在于 85%以上的PSC病例，但也可能存在于5%以上的PBC患者和大多数自身免疫性肝炎患者。最近又有学者发现63%PSC患者存在针对胆管上皮细胞的自身抗体，该抗体介导CD44和IL-6的表达与生成。CD44是一种广泛参与病理生理过程的粘附分子，抑制CD44的表达及其功能可能是PSC的一个新的治疗方法。

PSC的诊断主要依赖独特的胆管影像学改变，表现为肝内外胆管受累。然而，MRCP和ERCP均不能鉴别原发性和继发性硬化性胆管炎。而且，PSC病例中有5%仅影响小的肝内胆管。纤维性闭塞性胆管炎（Fibrous obliterative cholangitis）是PSC的组织学特征。然而，来自肝切除标本的证据表明，该病变大多数仅限于中等大小的胆管，常不存在于肝活检穿刺标本中[8]。

标准剂量（13-15 mg/kg/d）的UDCA对PSC患者的血清生化学有一定改善作用，但对患者组织学进展和预后无显著改善作用。大剂量（25-30 mg/kg/d）的UDCA可被胆汁淤积患者很好耐受，多项研究显示大剂量UDCA可延长PSC患者的预期寿命。对于胆管严重狭窄的PSC患者进行内镜下气囊扩张可显著改善PSC患者的临床症状和生活质量[3]。

对于胆汁淤积并发症（如皮肤瘙痒、骨质疏松和脂溶性维生素缺乏）的处理也应高度重视。严重瘙痒时消胆胺是首选药物。不能耐受消胆胺副作用或消胆胺治疗失败者，利福平应作为二线药物使用。在耐受病例可考虑鸦片类拮抗剂。无法控制的瘙痒是肝移植的指征。在首次诊断PBC和每两年一次，应以进行骨矿物质密度测定以明确有无骨质疏松的存在。应重视生活方式的健康宣教（如规律锻炼、戒烟）以及补充维生素D和钙剂。适当时推荐雌激素替代治疗，最好通过皮肤途径给药。如果骨质疏松被证实，建议以二磷酸盐进行治疗。在高胆红素血症患者中，脂溶性维生素替代治疗最好以脂溶性维生素的水溶形式来进行补充。在原发疾病无法有效去除的情况下，上述方面的治疗可以改善患者的生活质量甚至延长患者的生存时间。

二、原发性胆汁性肝硬化

PBC是一种慢性非化脓性肉芽肿性胆管炎，主要影响中等大小的肝内胆管，特别是肝内小叶间胆管。本病以女性易患（超过90%），发病中位年龄为50岁。疲劳和瘙痒分别见于85%和70%的PBC患者。大多数病例可通过升高的碱性磷酸酶（ALP）和血清抗线粒体抗体（AMA）阳性诊断，而抗线粒体2型抗体（AMA-M2）阳性更有诊断价值。除AMA外，ANA同样是一个重要抗体，在PBC患者中的阳性率为50%，尤其当AMA阴性时可作为其诊断的一个重要指标。近来，越来越多学者认为ANA与PBC严重程度相关，可成为判断预后的指标。PBC中ANA的常见荧光模式为多核点型、核周型和抗着丝粒型。胆汁淤积性肝功能改变、抗线粒体抗体（AMA）和/或AMA-M2型滴度大于1：40以及相应的组织病理学特点三者具备时，可作出“确定性”PBC的诊断，而具备其中任何两项者则为“可能性”诊断。95%的PBC患者IgM水平可增高，但少部分患者亦可正常。

熊去氧胆酸（UDCA，13-15 mg/Kg体重）可显著改善PBC患者的肝脏生化参数包括胆红素水平，而胆红素水平是PBC患者的重要预后指标之一。多项研究证实UDCA可显著改善肝脏组织学。UDCA能否改善PBC患者的远期生存率尚有争议。PBC患者的病程、治疗剂量和疗程等方面的差异可能是造成研究之间差异的主要原因。一般来说，病程越短的患者（如I、II期患者）对UDCA应答越好，而对UDCA完全应答者生存期与当地健康人的预期寿命无显著差异。因此，早期发现和治疗PBC病例显得格外重要。

作为自身免疫性肝病的一种特殊类型，PBC患者联合应用糖皮质激素可能有益，但强的松的长期应用受到多种副作用的限制。布地耐德具有与糖皮质激素受体亲和力高、在肝脏内首过效应明显等特点，对骨质疏松、糖尿病和高血压病等影响较小。数项探索性研究表明，布地耐德（6-9 mg/d）联合UDCA治疗可进一步改善PBC患者的生化学和组织学改变，但需进一步开展大型随机对照试验证实上述发现。

三、妊娠期肝内胆汁淤积

妊娠期肝内胆汁淤积（ICP）是妊娠中后期（6-9个月后）出现的胆汁淤积性肝病，以孕妇出现瘙痒、血清转氨酶和胆红素水平轻中度升高为特征，胆汁淤积一般在分娩后2-3周消退。ICP孕妇出现早产及死胎的危险性增加。

在一项随机对照前瞻性研究中，78例ICP患者被随机分为UDCA组（750 mg/d）、腺苷蛋氨酸组（1000 mg/d静脉滴注）和联合治疗组。UDCA和腺苷蛋氨酸（SAME）治疗均可显著缓解瘙痒，但联合治疗对瘙痒并无进一步改善作用[5]。另一项研究显示， 24例ICP患者经UDCA治疗后，瘙痒、黄疸和血清肝功能检查均有所改善，更重要的是死胎显著减少。UDCA组孕妇的婴儿均在足月期或接近足月期出生，而安慰剂组7个婴儿中有5个在36周前出生，并且其中一个是死胎。UDCA对孕妇及婴儿无明显毒副作用。因此，UDCA治疗ICP是安全的，可减轻瘙痒、改善生化指标并有减少死胎的可能性。

四、药物所致的胆汁淤积

药物既可引起肝细胞损伤，也可导致胆汁淤积。药物性胆汁淤积的典型病程与肝细胞性药物性肝损在典型病程上有所区别。停用相关药物后，胆汁淤积可继续加重，有时病程可长至30-60天，甚至180天，其后再逐渐缓解。偶见胆汁淤积持续存在，产生成人胆管消失综合征，并进展为继发性胆汁性肝硬化。UDCA可减轻药物导致的胆汁淤积，尤其是药物导致的胆管缺失综合征患者的症状，并且改善其预后。需要对照实验的数据，以确证UDCA对药物导致的肝脏病理改变的有益作用。

五、全胃肠外营养相关胆汁淤积

长期全胃肠外营养（TPN）可诱发多种肝胆疾病，从轻微的肝功能异常到需要肝移植术的终末期肝病均可发生。未成年患者及有炎症性肠病的成人，尤其是以前有广泛小肠切除的病人，经常发生胆汁淤积。TPN导致胆汁淤积的机制尚不明确，可能与毒性胆汁酸的形成增加、肠道菌群移位及TPN的热卡量和成分有关。UDCA可迅速并持续改善长期TPN引起的严重黄疸患者高胆红素血症。在7例与TPN有关的肝病儿童中，用UDCA（30mg/kg/d）治疗后，在4～8周内胆汁淤积的生化指标恢复正常，慢性肝病的指征消失（如黄疸和超声检查的肝脾肿大）。SAME作为谷胱甘肽前体，是大多数转甲基反应的甲基提供者，在多种肝损模型中可防止谷胱甘肽耗竭和线粒体损伤。研究表明，SAME可增加胆汁流、降低肝细胞脂肪变性、改善TPN患者的血清生化学改变。