非均匀脂肪肝的影像学特点
非均匀脂肪肝是脂肪肝的常见形式之一，多局限于一叶或数叶，呈扇形或不规则形，病灶常延及肝脏表面;少数可呈球形或结节状，影像检查易与实质肿瘤相混淆，为影像学鉴别的难点。本文针对非均匀脂肪肝的影像学特点做一介绍。
1 超声诊断
B超可检出脂肪含量达30%以上的脂肪肝。对脂肪含量达50%以上者，超声诊断的敏感性可达90%。近来国内外有学者研究，把回声数据进行量化,可对脂肪变性程度甚至病灶性质进行准确判断。B超对脂肪肝的敏感性和准确度低于CT，但简便易行，无放射性，目前仍为脂肪肝的常用诊断方法，并广泛用于流行病学调查。
非均匀脂肪肝多局限于一叶、数叶呈不规则分布，少数呈球形。脂肪浸润与非浸润区混杂相间。B超声像改变主要为透声性下降，近探头区回声增强，远端衰减。
1.1 局灶浸润型：呈局部高回声或相对高回声区，边缘清楚，但不规则，似血管瘤。有时高回声占肝的一段或一叶。
1.2 弥漫性非均匀型：脂肪浸润占肝实质的大部分，呈高回声，不均匀，边缘不规整，其间夹杂正常或接近正常的肝组织，呈岛状相对低回声区(肝岛)。如未重视周围肝脏回声的增强，易将肝岛误为“病灶”。
局灶脂肪肝和脂肪肝中的肝岛均须与占位病变鉴别，前二者无占位效应，血管通行正常，对周围结构无推移挤压现象。间歇二次谐波成像声学造影对局灶病变与肿瘤的鉴别较有价值，造影后，原发性肝癌和肝转移瘤组织回声增强，肿瘤内的异常增生血管清楚显示，呈“蜘蛛网”状。鉴别困难时，可考虑CT或核素扫描等检查。
2 CT诊断
CT对脂肪肝的敏感性好，准确性高，测其CT值多可明确诊断，不同CT扫描技术的应用更有利于鉴别诊断。平扫时正常肝CT值一般比脾高6～12Hu。脂肪浸润区CT值下降，与脾之密度关系异常甚至倒置。肝内脂肪沉积量与其CT值呈负相关，存在相对线性关系。脾脏CT值较固定，肝/脾CT值之比可作为评价脂肪沉积量的参考指标，亦可作为疗效评价和随访的依据。
2.1 局灶脂肪肝：常发生于镰状韧带附近，又可分为: ①小片状脂肪肝，CT平扫呈小片状或条片状低密度病灶，密度较均匀，边缘清楚或欠清;②结节状脂肪肝较前者少见，CT平扫及常规增强均呈结节状或球形低密度灶，边缘清，内无密度更低区。
局灶脂肪肝需与局灶占位病变相鉴别，其特征如下：①病灶多非球形，密度较均匀，边界多欠清。增强后病灶周围无强化环，边缘仍欠清。肿瘤多呈球形，密度多不均匀，增强扫描，肿瘤边缘或内部多有不均匀强化，其内血管形态及走行异常。②无占位效应，其内血管形态、分布无异常。位于肝包膜下者，肝缘无局限性隆起。③增强扫描，CT值低于周围肝组织，呈相对低密度，动态扫描时间密度曲线与正常肝相似;而肝癌病灶呈非同步变化，动脉期明显强化，门脉期呈低密度。
2.2 弥漫性非均匀脂肪肝：① 弥漫小灶性脂肪肝CT平扫和常规增强见弥漫多灶性、小斑片状低密度影，边缘欠清。主要须与弥漫型肝癌鉴别，后者为弥漫性分布的小结节，结节大小不等或有融合，密度不均匀，血管形态及走行异常。② 脂肪肝中的肝岛在弥漫性脂肪肝或大片脂肪肝病灶中，有时可见岛状正常或脂变较轻区域，呈相对高密度影。为结节状、新月型或不规则型，边界清。平扫时CT值接近正常肝。
3 MRI诊断
常规MRI对本病不敏感，且缺乏定量指标，仅凭常规MRI诊断本病较难。有研究证明，MRI信号受肝内脂肪影响极小;MRS(magnetic resonance spectroscopy)则较敏感，MRS信号与肝内脂肪沉积呈线性相关，有利于脂肪肝的检出，但技术复杂，临床应用少。自旋回波脉冲序列(SE)对脂肪肝的敏感性较低，不利于脂肪肝的发现，但可用于与肝肿瘤的鉴别。
氢质子化学位移成像(chemical shift imaging)对脂肪肝的敏感性较高。目前应用的有三维化学位移成像和Dixon二维相位对比成像。三维化学位移成像能较好的区分脂肪和正常肝组织，其显示的脂肪肝信号强度与肝内脂肪含量密切相关。但空间分辨率较低，结构显示欠清,并不常用。Dixon成像空间分辨率较高,且可对肝内脂肪进行定量评价，不但可用于脂肪肝的诊断，还可提高脂肪肝中转移瘤的检出率。CSI成像尚可区分包含黑色素、血块或脂肪的肝肿瘤。
相位成像和脂肪饱和技术对脂肪肝的发现均有价值。比较SE T1加权图像与脂肪抑制或相位成像，常有助于非均匀脂肪肝与肿瘤的鉴别。另有报道在高磁场时(1.5T)采用STIR(short inversion time inversionrecovery sequences)序列对局灶脂肪肝和转移瘤鉴别也有一定价值。
局灶脂肪肝与肝癌和转移瘤的鉴别特点如下：① 在SE T1加权图像上，脂肪肝可呈略高信号，而肝癌和转移瘤多呈低信号;② 在SE T2加权图像上，脂肪肝多呈等信号，肝岛显示不清，而肝癌和转移瘤则呈高信号;③ Dixon成像时脂肪肝信号显著低于正常肝实质，而肝癌和转移瘤呈高信号,与脾脏信号相仿;④(1.5T)STIR序列图像上，脂肪浸润区相对于正常肝实质呈等信号或低信号，肝转移瘤呈高信号。此外，正相(IP)及反相(OP)GRE(gradientecho)序列的使用能地将其予以鉴别,此时脂肪肝的OP图像为低信号，IP图像为等或稍高信号;转移瘤的OP图像为较高信号。
4 放射性核素扫描
由于放射性药物的选择性分布，核素闪烁扫描可提供肝病的独特信息。
4.1 133Xe成像：Xe脂溶性高，在肝脏滞留量与细胞内脂肪含量相关。所以，Xe成像与脂肪浸润程度相关,有利于非均匀脂肪肝的发现。
4.2 99mTc肝扫描：99mTc硫胶体在体内分布于网状内皮组织，该成像基本不受脂滴影响。多数占位病变，包括原发肿瘤、转移瘤等，因病灶Kuppfer细胞减少，会出现图像缺损;而灶性结节状增生则呈胶体吸收增加的表现;如图像正常则可有力地排除以上病变。该成像，尤其是99mTc胶体SPECT(单光子发射计算机断层成像)法，有重要鉴别价值。
4.3 99mTc RBC成像：对肝血管瘤有高度特异性，并能显示其他局灶病变的血管特征,对局灶超声异常尤其脂肪肝中的局灶病变有重要诊断价值。
133Xe成像单独使用对确定脂肪肝的价值有限，但与99mTc硫胶体成像及99mTc RBC扫描联合使用可增加对非均匀脂肪肝的特异性。另有报道认为，行99mTc GSA(半乳糖人血白蛋白)肝扫描可对脂肪肝进行定量评价。
核素扫描对脂肪肝的诊断价值不及B超和CT，但对后二者是有力的补充，可从不同方面阐明病灶的性质。当后二者对非均匀脂肪肝与占位病变的鉴别有困难时，辅以核素检查可明确诊断。核素检查价廉，易操作，无侵入性，国外使用较多。但敏感性较低且有放射性，国内使用少。
5 血管造影
血管造影对脂肪肝不敏感，各类型脂肪肝血管造影一般无异常表现。但此法可用于局灶病变的鉴别诊断，能明确显示有血管分布异常的各种病灶，如肿瘤、脓肿等。该检查价廉，但有损伤性及放射性，并可能漏诊位于周边的小病灶，临床应用不多。
6 结语
在B超上非均匀脂肪肝的声像改变缺乏特异性，目前多用于脂肪肝的筛查和流行病学调查。CT诊断脂肪肝的敏感性及准确性均较好，又有CT值这样的定量指标可对脂肪沉积量进行评价，对局灶脂肪肝与肝肿瘤的鉴别能力明显优于B超。常规MRI缺乏CT值那样的定量指标，对本病的诊断不如CT敏感，且费用昂贵，方法复杂，使用受到一定限制。国内外学者多认为，怀疑本病时应首选CT而非MRI。但当CT难以区分局灶脂肪肝或肝岛与肝肿瘤时，可进一步做MRI检查，结合SE T1/T2加权图像及 Dixon成像等技术可以鉴别。核素扫描及肝动脉造影的敏感性均不如B超和CT，且有一定放射性或/和创伤性，但可用于局灶病变或肝岛的鉴别诊断。尤其核素检查有一定特异性，有重要的鉴别诊断手段。
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