AASLD指南:原发性胆汁性肝硬化
美国肝脏病杂志(Hepatology)曾于2000年发表了原发性胆汁性肝硬化(以下简称PBC)的指南(2000;31:1005-1013),时隔9年对此进行了更新。
一、PBC的病因学
PBC认为是自身免疫性肝病的一种模型,其特点为血清内有抗线粒体抗体(AMA)和胆管有特殊性病理改变。一般认为是由遗传易感性和环境因素二者共同激发的。
虽然证明有遗传易感性,但主要组织相容性抗原(MHC)与疾病关联为多样性。根据大规模的流行病学提示PBC与泌尿系统感染、激素替代疗法、指甲油、吸烟史和有毒垃圾有关,但最终未能肯定。
PBC的组织病理学特点为肝内小胆管的病变,在胆管上皮细胞的顶部有抗自身抗原——线粒体抗原的单株性抗体沉着。PBC的血清学标记为在90%~95%病人有抗线粒体抗体(AMA),在正常人群阳性率低于1%。其靶抗原为2-酮酸脱氢酶复合物,包括:丙酮酸脱氢酶复合物(PDC-E2)、支链2-丙酮酸脱氢酶复合物和2-酮酸戊二酸脱氢酶复合物。AMA测定可用免疫荧光法、酶联免疫法或免疫印迹法。约少于5%的PBC病人AMA为阴性。
除了AMA阳性外,PBC尚有自身免疫细胞免疫的证据。在PBC病人肝脏和局部淋巴结内PDC-E2特异自身反应性T细胞为周围血液内的100~150倍。肝内浸润的PDC-E2特异性CD8T细胞为周围血的10~15倍。
二、自然病史
PBC是一种慢性淤胆性疾病,但其病程因人而异。近年由于早期和有效的药物治疗,其病程改观。
(一)熊去氧胆酸前时代的自然病史 在疾病早期可仅为AMA阳性,肝功能试验正常,亦无症状。对一组病人从初次检获AMA阳性开始随访,到出现持续肝功能异常平均为6年(1~19)年,在随访期间无1例发生肝硬化。根据英国、北美和瑞典的资料,随访4.5~17.8年,出现症状和进展占36%~89%。病人如不用熊去氧胆酸(UDCA)治疗,病人的生存期比一般人群缩短,中位数5~8年。组织学分级与预后有关。
(二)UDCA治疗时代的自然病程 UDCA治疗不仅改善肝脏生化功能,也延缓组织学的进展,并改善未作肝移植病人的存活。10年和20年的存活率分别为84%和66%。特别对尚无发生明显纤维化和肝硬化的病人,其生存情况与一般人无差别。
三、PBC的诊断
(一)推荐的诊断标准:(1)生化检查提示淤胆,特别是碱性磷酸酶(ALP)升高;(2)AMA阳性;(3)组织学有非化脓性破坏性胆管炎和小叶间胆管破坏。有二项阳性可诊断为PBC。要有足够大小的肝活检标本,能见到10~15个汇管区。影像学诊断的作用:先作非创伤性造影(MRCP),必要时作ERCP。这对排除肝内外胆道梗阻是必要的。
(二)PBC的临床表现(表1)
表1 PBC的临床表现
症状
乏力(最常见,可高达78%)
瘙痒(20%~70%)
口眼干燥
不常见的:皮肤钙化、雷诺综合征、吞咽困难
体征:
黄疸(晚期)
皮肤黄疣、眼睑黄疣(偶见)
门脉高压(脾肿大、蜘蛛痣)
骨质疏松(1/3病人)
维生素缺乏:夜盲、出血倾向、骨痛
四:特殊病例
(一)AMA阴性PBC 临床表现、肝活检组织学与自然病史与AMA阳性PBC一致,但AMA阴性。通常有ANA和/或SMA阳性。诊断需有肝活检确定,有典型的胆管破坏性改变。IgM水平低。用UDCA治疗有效。
(二)AIH与PBC重叠 二者同时存在,有下列特点:(1)ALT>5×ULN;(2)IgG≥2×ULN或SMA抗体阳性;(3)肝活检有中度或重度汇管区周围或间隔周围炎症。与典型PBC比较似乎预后略差。
(三)先有PBC,随后发生AIH 开始先用UDCA治疗生化缓解,AMA消失,出现典型AIH的临床、血清学和组织学改变,用免疫抑制剂有效。
(四)AMA阳性AIH 仅有少数报告,典型AIH,但AMA阳性。
五、PBC的治疗
(一)熊去氧胆酸 UDCA为目前唯一有效的药物,可改善生化异常,提高存活和减少肝移植的需要。指南推荐剂量为13—15mg/kg/d。如病人同时服用胆汁酸盐螯合剂,二者需间隔2—4小时。
(二)瘙痒的处理 关于瘙痒的原因尚未明确,一般认为与胆汁酸盐的淤滞有关。通常用考来烯胺(旧称:消胆胺)。它为一种不吸收树脂,与胆汁酸和胆固醇螯合,降低血内浓度。剂量为每次4 g,最高剂量为16 g/d。需在UDCA服用前或后2—4小时应用。
治疗瘙痒的其他药物有:(1)阿片受体拮抗剂:纳洛酮(naltrexone)50 mg/d;(2)利福平150~300 mg/d;(3)抗抑郁剂:舍曲林75~100 mg/d;(4)抗组胺药:有口感、眼干的缺点。
(三)口眼干燥综合征(Sjőgren) 干眼可用人工泪液,严重者可用毛果芸香碱或cevimeline滴眼,顽固性干眼者在眼科医师监视下可试环孢素软膏。口干可用人工唾液,毛果芸香碱或cevimeline。阴道干燥者用润滑剂。
(四)曾试用其他药物 如:苯丁氨酸氮芥、青霉胺、环孢素、皮质激素、硫唑嘌呤、麦考酚酸、沙利度胺、甲氨蝶呤、马洛替酯和秋水仙碱,均无效。也未发现任何草药或植物药,如水飞蓟素等,及辅助食品有任何疗效。
六、预后
PBC为一慢性渐进性疾病,医师需做长期随访防治和处理各种并发症。随访内容包括每隔3~6月肝功能,每年甲状腺功能(TSH),每2年测骨密度,如胆红素>2.0 mg/dL,每年测维生素A、D、K。如病人的mayo积分>4.1,每1~3年做上消化道内镜检查。对已有或疑似肝硬化病人,定期测AFP和肝脏超声,以发现原发性肝癌(HCC)。病人每日给予钙片1 000~1 500 mg和维生素D 1 000 IU。对骨质疏松病人,如无反流性食管炎或食道静脉曲张,可予阿伦膦酸每周70mg。
在长期随访中密切注意有无肝移植的指征。
- 相关内容延伸阅读 ⇓
- 01. 早期肝硬化积极治疗可逆转8030
- 02. 肝硬化非绝症 肝硬化治疗需考虑6方面8707
- 03. 肝硬化的早期诊断需要做一些检查10866
- 04. 肝硬化患者的“肝病面容”8218
- 05. 肝硬化的治疗方法有哪些9581
- 06. 早期肝硬化如何治疗8485
热门阅读
- 01. 肝硬化常因并发症而死亡 肝硬化如何长期用药?
- 02. 乙肝疫苗加强针不是必须打的!
- 03. 乙肝携带者的传播途径
- 04. 肝血管瘤吃什么好 肝血管瘤饮食注意事项
- 05. 专家教你如何有效预防乙肝
- 06. 有利于肝硬化康复的几种蔬菜
- 07. 列举慢性肝炎的发病症状
- 08. 丙肝病毒潜伏期到底多久呢
- 09. 酒精肝是酒精中毒引起的吗?
- 10. 女性感染乙肝的疑问
图片推荐
我国中医药发展存在的问题
“目前,在国际中药贸易中,80%的中药是日本产的,德国的中草药年销售额为22亿美元,人均消耗中草药约36.55美元,远高于作为中医药发祥地的中国。”这个尴尬的现实让全国人大代表唐祖宣很纠结。他指出,这
乙肝患者如何预防肝硬化?
乙肝患者如何预防肝硬化?在肝硬化患者当中有很大一部分是由慢性乙肝发展而来的,但并不等于是乙肝就一定会形成肝硬化,相对来说,慢性乙肝性肝炎患者发展肝硬化的比率比一般人高,那么应该如何预防呢?乙肝患者如何
乙肝腹胀腹痛的原因?
腹胀腹痛可谓是临床上乙肝患者多见的主诉症状,那为什么会引起腹胀腹痛的不适症状呢?乙肝腹胀腹痛的原因?借此听听肝病专家对此的介绍吧。 乙肝患者多伴有不同程度的肝脏损害,而肝脏本身是消化系统的一个重要的
小伙吃海鲜“摊上事儿” 军医支招远离戊肝
万万没想不到啊,自己这么强壮的身体也抵挡不住戊肝病毒的侵袭,这下摊上事了,从小在海边长大的80后林先生,看着自己检查结果,自嘲着和自己开起了玩笑。 3月12日下午,林先生的大学同学出差路过宁波,下车
肝硬化易导致什么并发症
肝硬化患者往往死于并发症,对于肝硬化并发症的治疗不可忽视。上消化道出血为肝硬化最常见的并发症,而肝性脑病是肝硬化最常见的死亡原因。 1、肝性脑病:肝性脑病是最常见的死亡原因。 2、上消化道大量出血
恢复肝功能防止肝纤维化 中医治慢肝的特色与优势
慢性病毒性肝炎是一种严重危害人类健康的常见病,在西医治疗上核苷类似物与干扰素存在病毒变异及不良反应较大等诸多问题。在长期的医疗实践中,中医药治疗乙型肝炎积累了较为丰富的临床经验,美国的世界肝病权威汉斯
乙肝大三阳可以喝红酒吗?
家里备有很多红酒,吃饭的时候会喝;朋友来了也会喝;心情不好的时候自己也会喝点....红酒成为欧阳女士的一部分,但最近去医院体检时发现,自己竟然是乙肝大三阳!医生建议要戒酒,白酒我不喝,那红酒呢?乙肝大
脂肪肝不宜吃什么?
脂肪肝不宜吃什么?脂肪肝患者除了应积极采取适当的治疗外,日常生活中合理的饮食对于促进病情的康复起着非常重要的作用。那么,脂肪肝不宜吃什么?下面我们来看看肝病医院专家的详细介绍。 脂肪肝不宜吃什么?