肝硬化的病理生理

1 . 蛋白质、氨基酸代谢障碍

      肝硬化时, 由于肝细胞损害, 蛋白质的合成和分解发生障碍而产生以下影响:
      (1) 白蛋白合成减少, 血浆渗透压降低。如低于25克/ 升时, 则可发生水肿和腹水。
      (2 ) 多种凝血物质均不同程度的减少, 凝血酶原、凝血因子Ⅴ 、Ⅶ、Ⅸ 、Ⅹ以及纤维蛋白原缺乏, 容易发生出血倾向。

      (3 ) 尿素合成障碍。氨基酸在代谢过程中产生的氨对脑细胞代谢有毒性作用, 在肝脏中氨经过鸟氨酸循环将氨合成无毒性的尿素, 随尿排出。肝硬化时, 尿素合成减少, 血氨增多, 是造成肝性脑病的主要原因之一。
      (4 ) 氨基酸代谢失调。血浆芳香氨酸( A A A ) 增加是因肝脏对其的清除作用减少, 而支链氨基酸( B C A A )主要在肌肉而不是在肝脏降解。肝硬化时肝内胰岛素降解减少, 高胰岛素血症促使大量支链氨基酸进入肌肉代谢,而支链氨基酸减少, 导致B C A A/ A A A < 2 ( 正常为3∶1～
4∶1) 。

      2 . 糖代谢障碍
      肝脏对糖代谢主要在于维生素血糖浓度的恒定。肝硬变时, 糖代谢紊乱主要表现在两个方面: 一是胰岛素增加呈低血糖表现。肝硬变时胰岛素经侧支循环直接进入体循环, 肝脏对胰岛素灭活降低, 致血清胰岛素含量延迟下降, 表现为高胰岛素血症, 约有60% ～ 90% 肝硬变患者糖耐量降低, 发生低血糖。二是约有10% 左右的肝硬变患者可出现症状性糖尿病。其主要原因是由于血浆蛋白降低, 致胰岛素结合蛋白相应下降。

      3 . 脂肪代谢紊乱
      肝脏所分泌的胆汁对脂类的消化吸收起重要作用。肝脏对血脂的浓度起调节作用, 肝硬化病人血脂调节可以发生障碍, 可出现高血脂现象。肝硬变时, 可有胆汁酸合成及排泄障碍。体内胆汁酸盐不足, 能影响脂类和脂溶性维生素的吸收和代谢, 可出现消化不良、厌油腻食物、乳糜泻及适应能力障碍。

      4 . 维生素代谢障碍
      肝脏是人体含维生素较多的器官。维生素A 、维生素D 、维生素K 、维生素B1、维生素B2、维生素B6、烟酸、叶酸及维生素B12 等皆在肝内储存及代谢。尤其是脂溶性维生素A 、维生素D 、维生素K 代谢时, 肝脏起重要作用。肝细胞分泌的胆汁酸, 可促进脂溶性维生素的吸收。肝细胞能将胡萝卜素转变成维生素A , 并能调节血浆中维生素A 的浓度。维生素K 参与肝内凝血酶原的合成。维生素D 与钙磷代谢有关。肝硬化时, 维生素的储存与代谢均可受到影响。临床上常出现各种维生素缺乏症。

      5 . 电解质代谢紊乱
      肝硬变病人常有电解质紊乱, 出现腹水或其他合并症后, 这种改变更为显著。
      (1 ) 低钠血症: 肝硬变虽有继发性醛固酮增多, 但低钠血症仍较多见, 且与肝脏功能代偿不全有一定的关系。重度腹水病例低血钠( 小于125 m m ol/ L ) 的发生率比无腹水者多见而且严重。病人因血钠低而出现水肿、肌张力降低, 甚至出现神经精神症状、尿少及尿中排钠减少与氮质血症。

      (2 ) 低钾血症与代谢性碱中毒: 肝硬变病人体内钾储备不足, 严重肝功能损害者钾储备更低。病人进食少、吐泻、继发性醛固酮增多及长期应用排钾利尿剂, 都可使钾丢失。由于热能摄入不足, 使肝糖原消耗及组织蛋白分解增加, 释放出钾由尿排出。长期注射高渗葡萄糖或使用激素, 亦可加重血钾降低。低钾血症发生后常导致代谢性碱中毒, 因而加重病情或诱发肝昏迷。

      (3 ) 低血氯: 由于继发性醛固酮增多或应用利尿剂致尿中排氯增多, 尿钠/ 氯比例可由正常的0 . 92 降至0 . 25。呕吐丢失大量胃液, 也是造成低氯的常见原因。低血氯亦可导致代谢性碱中毒。

      (4 ) 其他: 肝硬变病人血磷、钙均有所降低。一般肝硬变病人铁的吸收正常, 但肝内可有大量铁沉积, 发生继发性血色病。