非酒精性脂肪肝的治疗

　　非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的治疗:目前非酒精性脂肪性肝病治疗的基本原则为纠正潜在的危险因素、脂肪性肝炎的合理药物治疗以及终末期肝病进行肝移植术。

　　1．纠正潜在的危险因素

　　非酒精性脂肪性肝病治疗的根本目的是延长患者生命。避免发生与胰岛素抵抗和代谢综合征有关的终末器官病变。大量文献表明，非酒精性脂肪性肝病与代谢综合征密切相关。已知肥胖、糖尿病、高脂血症和高血压均是非酒精性脂肪性肝病的危险因素。而这些危险因素的基础病理生理机制是胰岛素抵抗。约98％的非酒精性脂肪性肝病患者存在胰岛素抵抗，所以改善胰岛素抵抗是治疗非酒精性脂肪性肝病的关键。对有非酒精性脂肪性肝病和胰岛素抵抗的患者，有效地治疗代谢综合征是必需的，包括相关的高血压、糖尿病和血脂紊乱的治疗。

　　脂肪性肝炎最常见的危险因素是肥胖。机体能量的摄入超过利用以及过度摄入高糖食物和饮料均可导致肥胖。减肥应采用多种干预措施和方法，包括饮食控制、行为纠正、运动、药物治疗和手术治疗等。特定干预措施的选择应采取个体化方案，可根据患者的体重指数(BMI)和并存的危险因素选择，减肥期间每个月应检查一次转氨酶水平。适度的、持续的、渐进的体重减轻可改善肝脏生化和组织学指标，每减轻l％的体重可使血清ALT下降10％，而减重10％可改善脂肪肝组织学变化。目前尚无减肥的最佳速度和比率。通常以6个月减去体重的10％为宜。对于高度脂肪浸润的患者，体重骤减>5kg/m2会加重脂肪性肝炎和肝纤维化，甚至导致肝衰竭。这种矛盾现象的出现是由于脂肪酸动员增加，导致血循环中来自脂质代谢的游离脂肪酸水平升高，使肝脏代谢脂肪酸的负担增加。肝内脂肪酸水平升高可加重氧应激和脂质过氧化，诱导细胞因子合成，加重肝损伤。此外．减肥速度>1．5kg/m2会导致胆结石的风险呈指数增加。

　　适宜的饮食和运动方案可改善胰岛素抵抗．促进脂质代谢和转运，对脂肪肝的消退尤为重要．还可改善和防治并存的糖尿病和高血压病等。饮食纠正最重要的是减少果糖的摄取．因为果糖可优先转变为三酰甘油(TG)。有数据表明．减少食物中的碳水化合物可改善超重患者的脂质含量。同时增加ω一3多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的摄取可改善胰岛素抵抗．预防非酒精性脂肪性肝病的发生。膳食纤维可纠正饱和脂肪酸所加重的胰岛素抵抗。有报道称限制饱和脂肪酸的摄取可预防糖尿病和冠心病的发生。运动是整个减轻体重方案的重要部分．没有饮食与运动计划的结合．很难达到长期减肥的目的。中等强度至高强度的有氧运动(30min/次．3—5次/N)对减少肥胖的并发症最为有效。

　　通过改变患者的不良生活习惯以达到防治疾病的目的。行为治疗是在行为主义理论和条件反射原理的基础上发展起来的处理和改变患者不良行为的一整套行为矫正治疗方法，使患者认识到非酒精性脂肪性肝病的发生、发展与不良生活习惯、饮食和嗜好等有关，如酒精对肝脏的损伤很大。虽然目前尚无明确数据证明可引起肝脏损伤的酒精摄人量．但从保护肝脏的观点出发．应尽量减少酒精的摄入。此外，药物对肝脏的损伤也应引起注意。能引起脂肪性肝炎的药物．如地尔硫卓、三苯氧胺、类固醇等应根据患者的实际情况使用．采取个体化方案．避免滥用中西药物。晨起和睡前2小时不吸烟，纠正不良饮食行为，如贪食、偏食、间食、暴饮暴食、不吃早餐、晚餐过多和不合理膳食搭配等。纠正不良生活行为，如多坐少动、睡眠紊乱等偏差。

　　2．脂肪性肝炎的药物治疗

　　理想的脂肪性肝炎治疗药物应具有高效安全、服用方便、价廉等优点，但目前尚无此药。现常用的治疗药物为胰岛素增敏剂、调血脂药、减肥药、肝细胞保护剂和抗氧化剂以及其他药物。胰岛素增敏剂：由于胰岛素抵抗与脂肪性肝炎关系密切．所以同时患有脂肪性肝炎和糖尿病者的药物治疗首选胰岛素增敏剂。胰岛素抵抗表现为胰岛素分泌增加而敏感l生下降，导致脂肪分解增加，游离脂肪酸生成增多．是非酒精性脂肪性肝病发生、发展的重要原因，故应用胰岛素增敏剂对非酒精性脂肪性肝病有效。

　　主要有两类：

　　①噻唑烷酮类化合物：较早应用的是曲格列酮，研究发现它可使非酒精性脂肪性肝病的转氨酶下降，但有严重的肝毒性而渐被淘汰。第二代噻唑烷酮类有罗格列酮和吡格列酮，可有效地改善肝脏酶学和组织学。但该类药物有导致周围组织脂肪增加从而使体重增加的可能性。

　　②二甲双胍：二甲双胍除改善高胰岛素血症和胰岛素敏感性外，还可抑制TNF一仅(可引起肝脏脂肪变性和坏死)及TNF诱导的反应．被证明对非酒精性脂肪性肝病有效。

　　最近一项研究发现l7例非酒精性脂肪性肝病患者口服二甲双胍明显改善了转氨酶和胰岛素抵抗性，但对改善肝脏组织学变化的作用不肯定。此外．二甲双胍无增加体重的风险。虽然尚需大规模的研究，但已可看出二甲双胍治疗非酒精性脂肪性肝病很有前景。调血脂药：非酒精性脂肪性肝病往往伴有高脂血症．因此非酒精性脂肪性肝病的治疗应包括调血脂药物的应用。但调血脂药目前尚有不少争议．还未能证明长期应用调血脂药对非酒精性脂肪性肝病有利，应用不当反而可能会促进脂肪贮积损害肝功能．故对不伴高脂血症的不宜使用。减肥药：BMI>30kg/m2或BMI>27kg/m2且伴有肥胖相关并发症的患者可用药物治疗。当前推荐两种药物用于肥胖的治疗．即西布曲明和奥利司他。西布曲明是5一羟色胺重吸收拮抗剂．通过促进5一羟色胺释放或抑制5一羟色胺重摄取而增加饱腹感，缩短进食时间，起到减肥作用。奥利司他作用于胃肠道．通过抑制胃肠脂肪酶和胰脂肪酶．减少膳食中脂肪的吸收达到减肥目的。西布曲明不能用于中度至重度高血压和心脏病患者。最近一次非随机化研究表明．奥利司他和西布曲明能改善脂肪性肝炎患者的肝酶水平．减轻肝脏脂肪变性。而BMI>40kg/m2或BMI>35kg/m2．且有肥胖相关并发症的患者(如睡眠呼吸暂停综合征)可考虑手术治疗。胃旁路手术由于更安全．已经代替经典的空回肠旁路手术。需注意术后体重快速减轻偶尔会导致严重的脂肪性肝炎。

　　3．肝移植术

　　终末期肝病的非酒精性脂肪性肝病-患者可考虑行肝移植术。尽管肝移植术是延长患者生命的治疗选择，但非酒精性脂肪性肝病在移植肝脏中仍会复发．且很快可从单纯脂肪变性进展为脂肪性肝炎。这种移植后复发的脂肪性肝炎表明．肝移植术不能治愈潜在的代谢紊乱。减轻体重、充分治疗高血糖症和高血脂症是肝移植前和移植后的主要治疗目标。另外需要注意是，若非酒精性脂肪性肝病患者BMI>40kg/mz属肝移植的禁忌证。综上所述，非酒精性脂肪性肝病治疗的首要目标为改善胰岛素抵抗、控制代谢紊乱的发生和发展；次要目标为逆转肝细脚旨肪变性；仅对脂肪性肝炎患者需考虑阻止慢性肝病进展，减少肝硬化的发生。具体对策包括：

　　①健康宣教、提高认识，以改变不良生活方式；

　　②阻止体重增长趋势，减少腰围，控制血糖，调整血脂，降低血压；

　　③避免加重肝脏损伤的因素；

　　④保肝药物防治脂肪性肝炎和肝纤维化；⑤肝移植救治终末期肝病。