妊娠合并乙型肝炎：我们有哪些新认识？

妊娠合并乙型肝炎是产科常见的感染性疾病，它对母婴的影响均较大，因而日益受到肝病科和产科医师的重视。近年来，随着国内外学者在乙型肝炎病毒（HBV）感染方面研究的深入，妊娠合并乙型肝炎对母婴的影响，如HBV感染的母婴垂直传播、母婴健康以及母乳喂养等方面的问题更加受到学者们的关注。

无论是对妊娠妇女，还是对胎儿或婴儿，妊娠合并乙型肝炎都会产生不良影响，而且治疗又颇为棘手。

乙型肝炎妊娠妇女的病情较未妊娠时更为严重，而且妊娠期越晚，越容易进展为重症肝炎。

对于妊娠中晚期的乙型肝炎，处理要比一般的乙型肝炎高一个等级。

对妊娠乙型肝炎患者如何进行抗病毒治疗

育龄期女性慢性乙型肝炎患者该人群若有治疗适应证，未妊娠者可接受干扰素或核苷（酸）类似物治疗，且在治疗期间应采取可靠的避孕措施。

在口服抗病毒药物治疗期间发生妊娠者若应用的是拉米夫定或其他妊娠B级药物（替比夫定、替诺福韦或恩曲他滨），可以继续抗病毒治疗。

高病毒载量妊娠妇女在其HBVDNA>109copies/ml时，自妊娠32周（即妊娠最后3个月）可以开始口服拉米夫定或替比夫定，并且至分娩后1个月，以降低母婴传播风险。

但须注意的是，对于以上病例，均应在充分告知风险、权衡利弊及患者签署知情同意书的情况下进行抗病毒治疗。

妊娠中出现乙型肝炎发作者应视病情严重程度来决定是否进行抗病毒治疗。在充分告知风险、权衡利弊及患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦进行治疗。

以上为近年多国指南、规范或共识中的意见，这些意见来自包括我国在内的多组研究报告。研究显示，上述患者接受抗病毒治疗的有效性高，未见安全性问题。但由于部分学者意见尚不一致，我国2010年版的《慢性乙型肝炎防治指南》未列入“高病毒载量妊娠妇女的处理”。还应积累经验，进一步总结。

如何处理妊娠早期的乙型肝炎患者

乙型肝炎妊娠妇女的病情较未妊娠时更为严重，而且妊娠期越晚，越容易进展为重症肝炎。

对于妊娠早期乙型肝炎患者，除了积极治疗肝炎外，还应注意以下几点。

注意休息在急性肝炎早期和慢性肝炎活动期，应住院或就地隔离休息，避免过劳；乙肝表面抗原（HBsAg）阳性而肝功能正常者不需要特别休息，但需要随诊。

改善饮食急性肝炎和慢性肝炎活动期，以易消化、维生素含量丰富的清淡食物为主，注意补充微量元素，适当增加蛋白质食物，如蛋类、豆类制品等；对于进食量少者，应静脉输注10%葡萄糖液、复合氨基酸制剂及中长链脂肪乳，以保证妊娠妇女和胎儿所需要的营养，病情稳定后可恢复正常饮食。

慎用药物应选用对胎儿及肝脏无损害的药物，如多烯磷脂酰胆碱胶囊（易善复）、腺苷蛋氨酸及熊去氧胆酸等；对于轻度的慢性肝炎患者，用药不宜过多，疗程不宜过长；重型肝炎患者则应住院治疗。

根据病情决定是否继续妊娠在积极治疗乙型肝炎的同时，应处理好妊娠，因为妊娠早期反应可以增加肝脏负担，患者的消耗较大；对于一般的急性肝炎和轻中度慢性肝炎，可在积极护肝治疗基础上，继续妊娠，但是，应密切观察病情的变化；对于重度慢性肝炎、肝硬化或者重型肝炎，是否需要终止妊娠，取决于患者的病情以及处在哪个妊娠期。

如何处理妊娠中、晚期的乙型肝炎患者

妊娠中、晚期乙型肝炎患者在休息、饮食及治疗方面基本与妊娠早期一样，但应及时住院治疗，防止肝炎重症化。对于产科处理方面，要注意以下几方面的问题。

一般不考虑终止妊娠因为引产手术等不能改善疾病过程，反而可能增加患者负担。待病情好转或稳定后可以平安分娩。对于肝硬化失代偿期和重症患者，要在积极保肝治疗后考虑终止妊娠。

分娩时配好新鲜血备用此外，还应选用适当的止血药物，如维生素K1、凝血酶、巴曲酶进行止血等。

检查凝血机制应多次复查患者的纤维蛋白原、血小板及凝血酶原时间等。

加强产程管理应预防滞产，缩短第二、三产程时间，减少产后出血。

严密观察病情变化对于重症肝炎患者，应严密观察血压、神志、出血量及尿量等方面的变化，防止发生肝肾功能衰竭。

加强产后管理分娩后应用对肝脏无损害的抗生素，急性期不宜哺乳。

总之，对于妊娠中晚期的乙型肝炎，处理要比一般的乙型肝炎高一个等级。

妊娠期如何预防乙型肝炎

无论是对妊娠妇女，还是对胎儿或婴儿，妊娠合并乙型肝炎都会产生不良影响，而且治疗又颇为棘手。因此，采取有效的预防妊娠妇女感染HBV的措施十分重要。预防妊娠妇女患乙型肝炎的具体预防措施包括以下几个方面。

妊娠前及妊娠后应注意卫生，避免感染妊娠妇女应该注意个人卫生，加强自身保护意识；尽量避免接触有传染性的乙型肝炎患者的物品，以免发生感染。

提高免疫力妊娠后应加强营养，摄取高蛋白、高碳水化合物及高维生素饮食，增强机体抵抗力；同时，对有乙肝疫苗注射适应证者可注射乙型肝炎疫苗。

有乙型肝炎患者密切接触史的妊娠妇女如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU/ml者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不详者，应立即注射乙肝免疫球蛋白（HBIG，200～400IU），并同时在另一部位接种1针乙型肝炎疫苗（20μg），在1、6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗（各20μg）。

加强妊娠期监护，及早发现HBV感染在产前检查中，应常规进行肝功能及肝炎病毒血清学抗原、抗体等检测，并定期复查，以便能够及时发现感染，及时诊治。