耐药增加了乙肝治疗的经济与时间成本

  《慢性乙肝抗病毒治疗耐药管理》专家组负责调查方案和问卷的制定，其成员由亚洲各地区乙肝耐药方面的权威专家组成。来自中国大陆、中国台湾、韩国和泰国近600名在乙肝治疗方面经验丰富的肝病或传染科医生于2008年1月至5月期间接受了调研采访，其中中国大陆医生占50%以上。

　　耐药为乙肝患者带来额外的经济与时间成本

　　慢乙肝抗病毒治疗的最终目标是预防或阻止肝脏疾病进展，实现这一目标需要一个长期过程。多个国家、地区的乙肝防治指南指出：抗病毒治疗的首要目标是最大限度、长期地抑制乙肝病毒复制，从而达到治疗的最终目标。但是耐药问题成为影响慢乙肝长期治疗成功与否的关键因素，这是包括中国在内的全球临床医生所面临的挑战。

　　乙肝患者一旦发生耐药，将导致现有抗病毒治疗失效，病毒反弹、ALT升高、肝炎复发、疾病进展等一系列严重临床后果。此时医生需要考虑改变患者现有的抗病毒治疗方案（换药或加药），同时为了管理耐药，患者需要增加门诊访视、实验室检查的频率。据该研究报告的估算：在患者发生耐药后需要额外负担的治疗费用中，仅专家门诊、住院治疗、耐药检测等费用，就会对每一位患者在耐药发生后的第一年，造成约4,000元人民币(约580美元)的额外费用，而这些还没有包括治疗药物本身的费用、患者就医的交通费、误工费等。另一方面，从耐药导致的时间成本来看，自耐药发生后，患者需要增加原有的门诊访视和实验室检查的频率，这都给耐药患者增加了额外的时间成本。

　　“预防耐药”是避免严重临床后果及额外成本的上策

　　目前，临床医生对乙肝耐药的管理一般存在三种策略：即“预防耐药”、“预测耐药”和“挽救治疗”。预防耐药：指在乙肝患者初始治疗时，选择降病毒能力强、耐药发生率低（即具有高耐药基因屏障）的抗病毒药物，积极主动降低耐药风险，最大程度地避免耐药发生，其本质是一种预防策略。预测耐药：指在患者使用耐药发生率较高（即具有低耐药基因屏障）的抗病毒药物进行治疗后，根据患者早期治疗的应答情况及时调整、改变现有治疗策略，以延缓或相对降低耐药的风险，其本质是一种随访观察策略。挽救治疗：指在患者发生耐药之后，才改变现有的抗病毒治疗方案（加药或者换药），其本质是一种补救策略。

　　该调查报告显示，目前中国绝大多数受访医生表示医院内没有专业的耐药检测设备，因此在患者使用耐药发生率较高（即具有低耐药基因屏障）的抗病毒药物进行治疗后，临床医生大多采用HBV DNA检测的方式来监测患者是否发生耐药；而国产DNA检测的灵敏度存在较大差异，因此医生无法及时、准确地在患者早期治疗时，通过监测来“预测”患者是否发生耐药，从而错过了患者最佳挽救治疗时间。因此，“预测耐药”策略由于无法真正做到及时、准确的预测，而被认为在临床实践中的可行性较差。

　　超过77%的中国受访医生表示，“预防耐药”才是保护患者远离耐药困扰的最佳策略。对于大多数临床医生来讲，“预防耐药”策略，不仅临床可行性较大，而且除了可以保证比较好的治疗效果外，还可以有效帮助患者避免因耐药而造成的额外经济与时间成本。因此“预防耐药”是从治疗一开始就拿起最强效的武器，走一条步步为营、严防死守将病毒牢牢控制的道路，是患者在对抗乙肝病毒耐药战斗中应采取的上策；而“预测耐药”则是患者在选择了较弱的武器之后，所采取的走一步看一步的被动策略，是中策；“挽救治疗”则是患者手中较弱的武器不敌病毒的反攻之后，所采取的补救措施，是耐药管理中的下策。

　　初治首选强效、低耐药药物，有效避免耐药发生

　　《慢性乙肝抗病毒治疗耐药管理》调查报告合作研究者之一、上海瑞金医院感染科副主任、临床病毒研究室主任张欣欣教授指出，“目前多个国家、地区的乙肝防治指南中推荐，患者初始治疗时，尽可能地选择最强效、最低耐药（即具有高耐药基因屏障）的抗病毒药物，有效预防耐药发生，从而避免因耐药带来的严重临床后果和额外的经济及时间成本。”目前在中国批准用于慢乙肝治疗的四种核苷类药物中，用于核苷初治患者，拉米夫定和阿德福韦五年的耐药发生率分别为70%和29%，替比夫定用于e抗原阳性患者和e抗原阴性患者两年的耐药发生率分别为21.6%和8.6%；而恩替卡韦由于在核苷初治患者中具有高耐药基因屏障，其五年的耐药发生率仅为1.2% 。同时各核苷类药物抗病毒疗效也显示恩替卡韦具有快速、强效、持久抑制病毒复制的能力，被多个乙肝防治指南推荐为慢乙肝患者初始治疗一线用药中的优先选择。